1、1ICU 中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类上世纪 70 年代末，RRT 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近 30 年， RRT 已用于全身过度炎症反应(如
2、严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT 也能显示良好疗效。RRT 在重症患者救治中起着极其重要的作用，是 ICU 医师应予掌握的基本技术。基于此，国内 ICU 有关专家根据循证医学证据制定本指南。制定本指南的意义循证医学证据按照 Delphi 分级标准(见表 1)。循证医学证据时间跨度为1999 年 1 月至 2009 年 3 月；数据主要来自 Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilk
3、ins (LWW)和万方数据库等 4 个数据库。主题词采用以下几个：hemofiltration；dialysis；renal replacement 2therapy；continuous renal replacement therapy；critical illness；acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有 2 项级研究结果支持B 仅有 1 项级结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有 1 项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献分级 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假
4、阳性和/或假阴性错误的风险较高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分 血液净化的相关概念一相关概念3血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾
5、病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRTRRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 1，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的
6、第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除 2,3。临床上一般将单次治疗持续时间 一、 血管通路的建立：重症患者 CRRT 的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足 RRT 血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此 C
7、RRT 应尽可能避免锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI 发生率相对较高 8, 9V 级。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿5发生率低，且其 CRBI 的发生率并不比颈内静脉高 10I 级，穿刺方便、技术要求低 11；可为 ICU 患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此 ICU 患者应首选股静脉置管 12V 级。颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径 1014 F、长度2535 cm 的股静脉导管可提供充足的血流量 1
8、3。如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症 8, 14。导管材料选择和穿刺正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液 15。RRT 结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的 120%为宜，约需 1.21.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗 16。导管护理：防止脱落、禁止采
9、血、封管方法推荐意见 1 重症患者 RRT 治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B 级二、 置换液及透析液的成分以及配制6置换液配制原则置换液的配制应遵循以下原则：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 17。置换液配方选择3 种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供 HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供 HCO3-，但 HCO
10、3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶 18 级证据，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 19级证据。乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生 HCO3-，间接补充 RRT 过程丢失的 HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 20 级证据。柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生 H
11、CO3-，间接补充 RRT 过程中丢失的 HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的 RRT 治疗 21级证据 7推荐意见 2 重症患者 RRT 的置换液首选碳酸氢盐配方。B 级三、 滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者 CRRT 治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（P
12、C）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用 PA 滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖 22 级证据；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环 IL-6 和 IL-1 受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关 23级证据。血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质推荐意见 3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C 级合成膜的吸附作用是 CRRT 清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一
13、定时间内可到达饱和。一项使用 PAN 膜滤器的研究 24 级显示，每 3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另 2 项使用 PMMA 膜滤器的研究也发现每 24 小时更换一次滤器可以显著降低感染性休8克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现 25, 26级。所以感染性休克患者接受 RRT 时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是 RRT 顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT 前常采用 5 00010 000 IU/
14、L 肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入 11 例患者的随机交叉研究显示，用 2 000 IU/L、10 000 IU/L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异 28级证据。由于该研究样本量较小，且未对管路的寿命进行比较，故不能据此排除肝素预冲管路的效果。体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的 28级证据 29级证据。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。管路使用过程中的护理，间断冲洗推荐意见 4 应用抗凝
15、剂的 CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级五、置换液输注方式9置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低 30级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异 31 级证据。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异 32级。置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异六、RRT 的抗凝问题如无出血风险的重症患者行 CRRT 时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、
16、血小板2、APTT60s 或 24 h 内曾发生出血者在接受 RRT 治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。普通肝素抗凝普通肝素的分子量在 530 ku，半衰期在 11.5h 33，不能被滤器清除 34，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且 AT 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。1. 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出
17、血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量 2 0005 000 IU10静注，维持剂量 500-2 000 IU/h35；或负荷剂量 2530 IU/kg 静注，然后以 510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注 36, 37。需每 46 h 监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证 APTT 维持在正常值的 11.4 倍 38。肝素抗凝方法和监测方法推荐意见 5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的 RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据 APTT 或 ACT 调整剂量 E 级2. 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延
18、长滤器寿命，但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异 39级证据，但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短 30 。肝素局部抗凝，一般以 10001666IU/h 滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s30, 39, 40 级证据 肝素局部抗凝方法和疗效：低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为 29 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期 34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 41级证据。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a 活性，目标维持在
