1、中医治疗强直性脊柱炎经验介绍强直性脊柱炎（AS ）是脊椎的慢性进行性炎症性病变，主要侵及骶髂关节、脊柱和近躯干的大关节，导致纤维性和骨性强直和畸形。中医学多称为“腰痹” 、“竹节风”、“ 骨痹”、“龟背风”、“肾痹”等。一般认为男性发病率高于女性。目前西医对强直性脊柱炎尚缺乏特效的治疗手段，但中医对本病的诊疗具有一定的优势，下面就强直性脊柱炎中医辨证治疗经验介绍如下，仅供参考。 1.辩证论治、分期制宜 强直性脊柱炎作为一种疾病，在其发病过程中，先天肾精不足，督脉空虚是发病的关键，风寒湿热之邪等因素起着诱发作用，正虚邪侵，邪恋损正，日久不愈，痰瘀内生，终致筋挛骨损，脊背强直废用。就其病因病机、发
2、病机制、临床表现及转归上必有其规律性（共性），但反映到每一位 AS 患者身上，由于先天禀赋、后天的居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点（个性），因此临床治疗时既要针对每病人的特点进行辩证论治，又要针对 AS 这种病的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，分期制宜。一般根据 AS 的病程及骶髂关节的 X 线改变分为早期、中期及晚期，但又常根据患者的病情轻重、发展趋势及实验室指标（血沉、CRP、免疫球蛋白）分为活动期和缓解期。我们认为根据临床实际把 AS 分为早期、活动期、缓解期三期，更有利于临床辨证治疗。强直性脊柱炎临床上主要有以下几种常见证候。1.1 肾督亏虚、寒湿痹阻证（
3、多为强直性脊柱炎的早期阶段）：症见初起时多见游走性关节疼痛（以下肢关节常见），以后渐至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢体酸楚重着，或晨起时腰背僵痛，活动不利，活动后痛减，阴雨天加剧。舌苔薄白或白腻，脉沉弦或濡缓。治以补肾益督、散寒通络。方药：狗脊、山萸肉、川续断、巴戟天、仙灵脾、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、穿山龙。1.2 肝肾阴虚、湿热痹阻证（多见于活动期）：症见腰背疼痛，晨起时强直不适、活动受限，患处肌肤触之发热，夜间腰背疼痛加重，翻身困难，或伴有低热，夜间肢体喜放被外，口苦口渴不欲饮，便秘尿赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以补益肝肾、清热解毒、化湿通络。方药：知母、黄柏、怀牛膝、萆薢、木瓜、秦艽、土
4、茯苓、忍冬藤、苦参、青风藤、穿山龙、半枝莲。1.3 肝肾亏虚、痰瘀痹阻证（多见于缓解期）：证见腰骶及脊背部疼痛，颈项脊背强直畸形、俯仰转侧不利，活动受限，胸闷如束，伴有头晕耳鸣，低热形赢或畏寒肢冷，面色晦暗，唇舌紫暗、苔白腻或黄腻，脉脉细涩或细滑。治以滋补肝肾，化痰祛瘀通络。方药：狗脊、山萸肉、白芍、青风藤、白芥子、莪术、土贝母、蜈蚣、僵蚕、穿山甲。2.临床用药匠心独具我们在临床治疗强直性脊柱炎时，强调在符合中医辨证论治原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对强直性脊柱炎具有针对性治疗作用的药物，经过多年的临床实践，总结出几组具有固定的配伍关系疗效显著的对药（药对），下面介绍一下临床常用的几
5、组药对。青风藤与穿山龙：青风藤，辛苦温，入肝、脾，功能祛风除湿，通经活络，兼能行痰；穿山龙，苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿，活血通络，并有祛痰止咳、凉血消痈的作用。两药配伍辛开苦泄温通相须为用，共同起到祛风除湿，化痰祛瘀通络的作用，临床常用于风寒湿热痹阻经络引起的腰背肢节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实青风藤主要成分为青风藤碱，青风藤碱具有镇痛、抗炎和抗风湿作用，其作用机理可能与其释放组织胺、抑制组织胺酶活性、提高细胞内 cAMP 水平、兴奋垂体- 肾上腺系统及吗啡样镇痛作用有关，与抗组织胺药合用不仅可增强镇痛作用，并能减轻其副作用。由于青风藤具有促进组织胺释放的作用，部分病
6、人服药初期常出现皮肤发痒，面部潮红，发热，皮疹，头晕，恶心等副作用2。穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，可有效抑制过敏介质释放，具有明显的抗炎、止咳、平喘、祛痰的作用，与青风藤配伍不仅能增强青风藤的镇痛、抗炎和抗风湿作用，而且还能减轻其副作用。土茯苓配土贝母土茯苓味甘、淡，性平，入肝、胃经，具有解毒、除湿，通利关节之功，本草正义：“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒” ；土贝母味苦、性微寒，归肺、脾经，既能清热解毒，又能消肿散结。二者配伍功擅清热解毒、利湿消肿散结、通利关节，是治疗风湿热痹的要药良对，适用于强直性脊柱炎早期或活动期，外周关节红肿热痛，曲伸
7、不利，风湿指标升高，舌红苔黄腻，脉滑数者，对于降低风湿指标，缓解外周关节肿胀疼痛，改善关节功能有良效。狗脊与杜仲：狗脊苦、甘、温；归肝、肾经；具有补益肝肾、强壮腰膝、祛风胜湿之功。神农本草经云其“主腰背强，关机缓急、周痹、寒湿膝痛。” 别录谓：“坚脊、利俛仰、女子伤中、关节重。”杜仲甘、温；归肝、肾经。具有补肝肾、强筋骨之功。神农本草经云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。” 说明本药不仅有补肝肾强筋骨的作用，而且还有利湿的作用；现代药理研究证明，该药有镇痛及抗炎作用。二药配伍发挥协同作用，共奏补益肝肾，强腰膝，壮筋骨之功，因“督为肾之外垣”（本草逢原），肾气内充，则
8、外垣得固，故二药配伍还有补肾益督之功用。且因二药性质平和，随证配伍可应用于强直性脊柱炎各期。山萸肉与白芍：山萸肉，性温味甘酸，归肝、肾经，具有补益肝肾，收敛固涩之功，本品既能补肝肾之阴，又能温补肾阳，为一味平补阴阳的要药。白芍，苦、酸，微寒，归肝经；具有平抑肝阳，养血敛阴，柔肝止痛。二者配伍，山萸肉补益肝肾治其本，白芍柔肝缓急止痛治其标，相须为用，标本兼治，是治疗肝肾亏虚所致腰背强痛不可多得的良药效对。现代药理研究证实山茱萸总甙，具有免疫调节及抗炎作用，对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用；白芍提取物对大鼠蛋清性急性炎症有显著抑制作用，对棉球肉芽肿亦有抑制增生作用，白芍总甙对大鼠佐剂性关节炎有明显
9、防治作用，具有明显的抗炎及免疫调节作用；二者配伍具有协同作用，可以增强其免疫调节及抗炎作用，从而对强直性脊柱炎及类风性关节炎有良好的治疗作用。3验案举例案例一：于某，男，20 岁，学生。初诊：2001 年 4 月 25 日。病史：因腰骶部疼痛反复发作一年余，加重六个周而就诊。一年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，以晨起前为甚，起床活动后症状减轻或消失，由于不影响学习和生活，而未引起注意。近六周前上述症状加重，并出现双膝关节肿痛，活动受限，夜间翻身困难，晨僵明显，持续时间大于 1 小时，阴雨天时疼痛加重，伴有腰膝酸软，体倦乏力，夜间盗汗，无低热颧红，纳差，二便调，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉细滑。骶髂关节
10、压迫试验，骶髂关节定位试验，髂嵴推压试验均阳性。实验室检查：HLAB27 阳性，ESR36mm/h ，RF（）。腰椎正侧位片及双侧骶髂关节正位片示：腰椎无异常，双侧骶髂关节间隙无变化，骶髂关节骨质密度增高，边缘模糊，局部有虫蚀样改变。中医诊断：痹病（肾虚寒湿痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（早期）。治以补肾散寒除湿通络。处方：巴戟天 15g，狗脊 15g，仙灵脾 10g，徐长卿 15g，萆薢 10g，木瓜 15g，川芎15g，元胡 15g，乌蛇 10g，山萸肉 10g，威灵仙 30g，伸筋草 15g，檀香 10g，鸡血藤30g。水煎服，日一剂，日服两次。二诊（5 月 16 日）：服药 21 剂
11、后，晨僵，腰骶部疼痛，夜间翻身困难及双膝关节疼痛症状消失，仅感右侧髋关节酸痛，时有夜间盗汗，体温正常，舌质淡暗，苔薄白润，脉沉弦细。上方加杭芍 30g 继服 14 剂。三诊（6 月 2 日）：服药后右侧髋关节酸痛，夜间盗汗症状消失，仅感腰骶部酸胀不适，体倦乏力，舌质淡暗，苔薄白腻，脉沉细滑。上方加半枝莲 15g、白芥子 6g，继服 14 剂以巩固疗效，后复查血沉恢复正常，HLAB27 仍阳性；复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变稍有改善，其余无明显变化。遂改用中成药健步强身丸内服 2至 3 个月以调理善后，随访至今未复发。案例二：张某，女，46 岁，干部。初诊：2001 年 9
12、 月 17。病史：颈部、腰部疼痛反复发作八年余。八年前无明显诱因出现颈部、腰部疼痛，伴有晨僵，时有胸闷，低热（37.237.6），无盗汗。三个月前曾在宣武医院就诊，经检查：HLAB27 阳性，RF （），ESR36mm/h,ASO (-) CRP6.8mg/L.双侧骶髂关节片示：符合骶髂关节炎 II 级改变。诊断为：强直性关节炎。给予甲氨喋呤（ 10mg/W）, 柳氮磺胺吡啶（0.5g 3 次/日）等药治疗 3 个月，疗效不显，随求中医治疗。现患者仍感颈部、腰部疼痛，夜间及劳累后疼痛加重，晨僵（）约持续 1 小时左右，时有胸闷，无夜间翻身困难，伴有口苦，尿赤，大便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉细滑
13、。中医诊断：痹病（肝肾亏虚、湿热痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。治以补益肝肾、清热利湿通络。处方：穿山龙 30g、青风藤 15g、赤芍 15g、炒山栀 10g、黄柏 12g、狗脊 15g、炒杜仲10g、川断 10g、乌蛇 10g、炮山甲 10g、威灵仙 30g、土贝母 15g、莪术 15g、鸡血藤30g。水煎服，日一剂，分两次服。湿热痹冲剂 5g,冲服日服两次。二诊（2001 年 10 月 22 日）：上方稍作加减服用 35 剂后，颈腰部疼痛、晨僵减轻，但近来出现双髋、膝关节时痛，无畏寒，纳可，尿赤，大便干，12 日一行，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细滑。处方：上方祛仙灵脾，穿山龙减至
14、20g 继服。湿热痹冲剂同前继服。三诊（2002 年 1 月 21 日）：上方稍有加减服用近三个月，腰骶部双髋关节疼痛明显减轻，腰部稍感僵硬不适，遇热诸症稍缓解，上下楼梯时双膝疼痛不适，尿赤，大便调，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细滑。处方：蜈蚣 3 条、全蝎 3g、川牛膝 10g、伸筋草 10g、狗脊 15g、炒杜仲 10g、川断10g、仙灵脾 10g、乌蛇 10g、威灵仙 30g、土贝母 15g、青风藤 15g、鸡血藤 30g、穿山龙 20g，半枝莲 15g，白芥子 6g。湿热痹冲剂 5g,冲服，日服两次。四诊（2002 年 7 月 15 日）：上方间断服用近半年，腰骶部及双髋关节疼痛基本消失，
15、但腰部仍感僵硬不适，双膝关节时痛，牙龈肿痛，纳可，二便调，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细弱。2002 年 6 月 7 日于宣武医院复查 HLAB27 为阴性，ESR 及 CRP 均降至正常范围。处方：上方去蜈蚣加杜仲 10g，细辛 3g 继服。湿热痹冲剂同前服。继服中药一个月后，诸症消失，于友谊医院复查 HLAB27 仍为阴性，复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变较前稍有改善，其余无明显变化。遂改服六味地黄丸（6g，2 次 /日）内服调理善后。注： HLAB27 是人类白细胞抗原（ HLA）的 B 位点，是人类主要组织相容性符合体 I 类基因表达于白细胞表面的产物，以西医观点
16、来看，HLA B27 阳性多终生不变。但有的患者经用中药治疗后 HLAB27 由阳性转为阴性，究竟是中药从基因水平干预人体基因表达发挥治疗作用呢，还是由于检验误差所致，还有待于进一步深入研究。参考文献1傅建斌，郭素娟，等。强直性脊柱炎家系中子女患病频率的调查与研究。中华风湿病杂志，2001，5（3 ）：2022032张进玉.类风湿性关节炎（第二版）.北京：人民卫生出版社，1998：4514521. 急性发作期：证候 一般多见于青少年，身体素健，突然出现腰骶疼痛，有时痛的比较严重，有时上窜胸颈，有时下趋大腿足跟，甚至活动受限，生活不能自理。兼见郁怒烦躁，心烦起急， 口干舌燥，便干溲赤，或有发热恶
17、寒，或有低热，舌苔薄白或薄黄，脉象弦数。治法 清热解毒，除湿。方药 清热解毒除湿汤(自拟方 )。白花蛇舌草 30g，半枝莲 15g，虎杖 15g，金银花 15g，连翘 15S，土茯苓 20g， 白鲜皮 10g，丹皮 10g，银藤 10g，桂枝 10g，川乌 10g，生甘草 10g。水煎服。2.余热伤阴：证候 颈、项、背微有拘急隐痛，腰酸腿软，或下肢隐痛， 口干，烦躁，夜热低烧(体温 375上下) ，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数。，病机 邪气已去其八，余热内伏。久病伤阴， 阴液不能濡养筋骨肌肉，故见颈、项、背拘急隐痛，腰酸腿软，或下肢隐痛，阴血不能荣养心脉，故见心烦口干，夜热低烧，舌红，脉象细数
18、。(理化检查同急性发作期)治法 清热养阴，兼以荣筋强骨。方药 1 养阴清热汤( 自拟方)。白花蛇舌草 15g，金银花 15g，草河车 10g，生熟地各 20g，何孜?0g，地骨皮 10g，炙龟甲 20g，女贞子 20g，金狗脊 10g，生川断 15g，炙甘草 10g。水煎服。3.阳虚余热未解: 证候 腰脊隐痛，或时有酸痛，下肢不温，怕冷，后背恶寒，口不渴，舌质淡，舌苔薄白，脉沉弱。病机内存余热痰湿，故腰脊隐痛、时有酸痛，阳虚不能温煦，故肢冷而恶寒，舌质淡，脉沉弱皆阳虚之证。治法 温阳解毒，佐以蠲痹。方药 温阳解毒汤(自拟方 )。巴戟肉 15g，补骨脂 15g，生鹿角 20g， 肉苁蓉 20g，
19、仙灵脾 10g，沙苑子 10g，炒杜仲 10g，菟丝子 10g，大熟地 20g，白花蛇舌草 20g，紫花地丁 15g，土茯苓 15g，丹参15g，白芥子 10g，炙甘草 6g。水煎服。4.肾阴阳两虚，督脉瘀滞：证候 腰骶，或脊背，或髋骨，或膝关节，或足踺隐隐作痛，或胀痛，或空痛，或灼热痛，或冷痛，或疼痛，或钝痛，或刺痛，或游走痛，或沉着痛，或间隙痛，或脊背连及头痛等，凡强直性脊柱炎初期、中期常有这些部位疼痛，不 而定。但凡有隐匿型先驱症状，如：晨僵、腰痛都当考虑强直性脊柱炎的叮能(以下从略) 。伴见膝软无力，喜卧怠动，耳鸣耳聋，心烦失眠，四肢不温，惟手足心热，尿频便溏， 自汗、盗汗，遗精，阳痿
20、，舌淡、苔薄白，脉沉细。治法补肾填精，通调督脉，兼强筋健骨。方药益肾通督汤(自拟方) 。鹿角胶 10g，龟甲胶 10g，狼狗骨胶 10g(以上 3 药均烊化兑服)，仙灵脾 10g，巴戟肉10g，补骨脂 10g，菟丝子 10g，炒杜仲 10g，大熟地 20g，枸杞子 10g， 山萸肉 10g，女贞子 10g， 当归 10g， 白芍 10g，炒白芥子 10g，水蛭 10g，蜈蚣 2 条(研面，冲服) ，细辛 5g，降香 6g，川乌 6g.水煎服。益肾通督片益肾通督片的处方没有完全公开。目前它还只是北京中医院的院内制剂，还不是国药准字号的药。公开的处方部分是益肾通督片 ( 狗脊、菟丝子、骨碎补、枸杞
21、子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨、鹿角胶、水蛭、炒白芥子 ) ，可以肯定它的处方不全，而且肯定含有雷公藤。王为兰老师常用的还有益肾通督汤（丸）鹿角胶 10g，龟甲胶 10g，狼狗骨胶 10g(以上 3药均烊化兑服)，仙灵脾 10g，巴戟肉 10g，补骨脂 10g，菟丝子 10g，炒杜仲 10g，大熟地 20g，枸杞子 10g，山萸肉 10g，女贞子 10g， 当归 10g，白芍 10g，炒白芥子 10g，水蛭 10g，蜈蚣 2 条(研面，冲服 )，细辛 5g，降香 6g，川乌 6g.水煎服。（或者制丸）张鹤鸣治疗强直性脊柱炎 3 方1. 阴虚血热型见于早期素体阴虚阳盛，外感风寒湿郁而化热，症见低热盗
22、汗，口渴喜饮，五心烦热，大便干秘，腰背及四肢关节灼热疼痛，舌质红，苔少或剥脱，脉细数。强脊 1 号方： 生地 30 葛根 30 金银花 30 蒲公英 18 川牛膝 20 赤芍 20 王不留行15 独活 20 川芎 12 土鳖虫 10 红花 15 续断 15 水煎服，每日一剂。2.湿热蕴结型见于早期湿热蕴结，流注下肢骨关节者，证见两髋关节热痛，两鼠蹊部痛或兼两膝关节肿痛，关节积液或下肢浮肿。舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。强脊 2 号方： 金银花 24 蒲公英 24 土茯苓 30 白花蛇舌草 24 苍术 10 黄柏 12 薏苡仁 30 川牛膝 24土鳖虫 10 红花 10 独活 20 水煎服，每日一剂。3.肝肾亏虚型见于晚期病人，证见关节疼痛，僵硬强直，拘挛变形，难以屈伸，行动困难，肌肉消瘦，腰膝酸软，怕风冷，舌淡苔白。脉细弱。强脊 3 号方： 黄芪 30 川牛膝 24 续断 15 补骨脂 18 独活 20 赤芍 20 白芍 20 桂枝 10 花椒 10狗脊 30 土鳖虫 12 水蛭 6 红花 12 杜仲 15 龟板胶 10 鹿角胶 10 水煎服，每日一剂。对照三个病例给自己抓药吧。我现在就在这样治疗。效果不错。
