1、2017 年 XX 镇卫生院慢性病管理实施方案为积极推进我镇各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据国家卫计委高血压患者健康管理服务规范 、 2 型糖尿病患者健康管理服务规范以及广西区基本公共卫生服务项目绩效考核指标系及评分细则要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。 （二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。 （三）通过健康筛查，重点对
2、高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。 高血压、糖尿病患者健康管理率达到90%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到 90%以上。 二、项目内容 （一）高血压患者管理1、常规开展血压筛查重点对本辖区 35 岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。 建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、逐步建立和完善慢病管理信息系统
3、 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善全镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3、.定期开展随访评估与健康指导对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面随访。 每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。 4、实施分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140 mmHg 且舒张压90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访
4、时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5、进行健康检查对原发性高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血
5、压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（二）2 型糖尿病患者管理1、空腹血糖筛查 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者作为服务对象。 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、建立和完善慢病管理信息系统 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善乡镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3、定期开展随访评估与健康指导
6、对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4次面对面随访。 每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算 BMI 指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。 4、实施分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ） ，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进
7、行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5、进行健康检查 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具
8、体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 三、组织与管理 （一）县卫生局统一协调项目的实施，我院成立由院长为组长，分管副院长为副组长，慢性病管理人员为成员的镇级项目技术指导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。 （二）卫生院和村卫生室负责为本辖区 35 岁及以上城乡居民提供高血压、糖尿病健康管理指导服务，并及时将有关信息录入计算机，实行电子化网络管理。卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。 四、考核内容与指标 （一）考核督导主要内容：包括项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费使用、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度
9、等。 （二）主要评估指标。 1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100% 。 2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 4.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100% 。 5.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。 6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。镇中心卫生院2017 年 1 月 23 日 慢性病服务项目实施考核领导小组如下：
