1、分项工程质量验收记录表编号：工程名称 分项工程 名称 验收批数施工单位 项目经理 项目技术 负责人分包单位 分包单位 责任人 施 工 班 组 长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论123456789101112131415检查结论施工项目技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师：(建设项目专业技术负责人）：年 月 日分部（子部分）工程质量验收记录表编号：工程名称 分部工程名称施工单位 技 术 部 门 负 责 人 质 量 部 门 责 任 人分包单位 分 包 单 位 负 责 人 分 包 技 术 负 责 人序号 分 项 工 程 名 称 验收批数 施 工 单 位 检 查
2、评 定 验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分包单位 项目经理 年 月 日施工单位 项目经理 年 月 日设计单位 项目负责人 年 月 日监理单位 总监理工程师 年 月 日验收单位建设单位 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日单位（子单位）工程质量竣工验收记录表编号：工程名称 类型 工程造价施工单位 技术负责人 开工日期项目经理 项 目 技 术 负 责 人 竣工日期序号 项 目 验 收 记 录 验 收 结 论1 分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审核符合要求 项，经核定符合规范规定 项3安全和主要使用功能核
3、查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4 观感质量检验共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综合验收结论建设单位 设计单位 施工单位 监理单位参加验收单位（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）总监理工程师年 月 日B.0.4-2 单位（子单位）工程质量控制资料核查表工程名称 施工单位 序号 资料名称 份数 核查意见1 材质质量保证资料 管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 2
4、施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道环向变形检测；不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性检测、地基处理检测3结构安全和使用功能性检测 管道水压试验；给水管道冲洗消毒管道位置及高程浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；混凝土结构管道渗漏水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电器设备调试；阴极保护系统测试；桩基动测、静载试验 4 施工测量 控制桩（副桩）、永久（临时
5、）水准点测量复核；施工放样复核竣工测量 5 施工技术 管理施 工 组 织 设 计 （ 施 工 方 案 ） 、 专 题 施 工 方 案 及 批 复 焊接 工 艺 评 定 及 作 业 指 导 书 ； 图 纸 会 审 、 施 工 技 术 交 底 ； 设 计 变 更 、 技 术 联 系 单 质 量 事 故 （ 问 题 ） 处 理 材 料 、 设备 进 场 验 收 ； 计 量 仪 器 校 核 报 告 ； 工 程 会 议 纪 要 施 工 日记 6 验收记录 验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录隐蔽验收记录 7 施工记录 接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基
6、成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；焊条烘陪、焊接热处理；防腐层补口、补伤等8 竣工图 结论： 施工项目经理： 年 月 日结论： 总监理工程师： 年 月 日单位（子单位）工程观感质量核查表工程名称 施工单位 序号检查项目 抽查质量情况 好 中 差1 管道、管道附件位置、附属构筑物位置2 管道设备3 附属构筑物4 大口径管道（渠、廊）：管道内部、管 廊内管道安装5 地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及 承重结构6管道工程回填土7 管道结构8 防水、防腐9 管缝（变形缝）10 进、出洞口11 工作坑（井）12 管道线形13顶管、盾构、
7、浅埋暗挖、定向钻、夯管 附属构筑物14 下部结构15 地面建筑16 水泵机电设备、管道安装及基础支架17 防水、防腐18抽升泵站 附属设施、工艺观感质量综合评价结论： 施工项目经理： 年 月 日结论： 总监理工程师： 年 月 日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称 施工单位序号 安全和功能检测项目 资料核查意见 功 能 抽 查 结 果1 压 力 管 道 水 压 试 验 （ 无 压 力 管 道 严 密 性 试 验 ） 记 录2 给水管道冲洗消毒记录及报告3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4 其他管道设备安装调试报告及功能检测5 管道位置高程及管道变形测量及汇总6 阴极保
8、护安装及系统测试报告及抽查检验7 防腐绝缘检测汇总及抽查检验8 钢管焊接无损检测报告汇总9 混凝土试块抗压强度试验汇总10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11 地基基础加固检测报告12 桥管桩基础动测或静载试验报告13 混凝土结构管道渗漏水调查记录14 抽水泵站的地面建筑15 其他结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：年 月 日 分项工程（验收批）质量验收记录表编号：工程名称 分 部 工 程 名 称 分 项 工 程 名 称施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位分包单位 分 包 项 目 经 理 施工班组长 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1235 合格率 6 合格率主控项目1 2 3 4 合格率 5 合格率 6 合格率 一般项目施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
