1、 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS 理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前 ERAS 理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的 ERAS 路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域
2、的专家结合文献及 ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下 ERAS 理念在国内临床实践中的应用。二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS 成功与否的独立预后因素1，医 护人员应在术前通过口头或
3、书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素2，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6 个月内体重下降 10%15% 或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的 60%，持续10 d；（3）体重指数65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前 1 周至术后 3 个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经
4、张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用 2 受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。四、麻醉管理的优化随着技术的进步与管理理念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全，其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节，在 ERAS 的实施中具有举足轻重的作用。（一）麻醉前评估和处理麻醉的术前评估和处理主要包括 5 个方面。1心血管系统和呼吸系统功能评估。2外科术后急性肾功能不全的预后因素：年龄56 岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血
5、性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。3贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素，需进行良好的术前评估与处理。4治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症，力争达到最佳状态。5麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛药物，老年患者应替换苯二氮类药物。二）麻醉选择1麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS 理念下可选的麻醉方式，既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。2麻醉药物：尽可能使用短效药物。常用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；（2）静脉全身麻醉药
6、物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑；（3）肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药；（4）阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。全身麻醉诱导可以应用短效药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复，麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。近期研究结果表明，瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险8-9。（三）麻醉管理1麻醉深度管理：无论采用何种全身麻醉方法，均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓，也要避免麻醉过深；既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反应。建议行麻醉深度监测。（1）吸入麻醉
7、：维持吸入麻醉剂呼气末浓度 0.71.3个最低肺泡有效浓度，或脑电双频指数 4060；（2）静脉麻醉：维持脑电双频指数 4060；（3）老年患者避免长时间脑电双频指数80%）吸入；采用肺保护性机械通气策略。3肌松监测和术后残余肌松作用的预防：（1）术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露，创造良好的手术条件；（2）腹腔镜手术建议采用深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症；（3）术中评估神经肌肉阻滞程度，推荐进行肌松监测，避免肌松药过量，并有助于指导气管拔管；（4）术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失，也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。无论采用何种策略，均需确
8、认患者咽喉部保护性反射已经恢复且 4 个成串刺激比值0.9 时方可拔除气管导管。4术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36 。5液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。（1）中小手术可遵循“标准方案” （生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+ 麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为 12 mlkg1h1，按需给予12 L 的 补充剂量；术中失血量可按 11 补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者
9、的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。（2）复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。（3）目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以 12 mlkg1h 1 平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予 200250 ml 胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加 10%15%或更高，继续补充 200 ml 液体；如每搏输出量增加少于 10%，停止补液试验，继续给予基础补液。（4）使用血管活性药物治疗区域阻
10、滞后血管扩张导致的低血压。（5）现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。6血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。7预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。8预防术后恶心呕吐：患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括10-11：女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛；使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等。降低术后恶心呕吐基础风险的推荐措施有：应用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；适当水化；尽量限制使用阿片类药物等。五、疼痛治疗
