1、外科液体治疗及营养支持第一章 外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的 60%，女性 55%。主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。细胞内液在男性约占体重的40%，女性约 35%。细胞外液约占体重 20%，又分为血浆和组织间液。血浆约占体重的 5%，组织间液约 15%。组织间液又分为功能性细胞
2、外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的 10%左右，即体重的 1-2%。 正常成年人血量约相当于体重的 7-8%，由血浆和血细胞组成。血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约 2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml) 不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发 500ml 显性 失水：粪便含水 50100ml 尿 量 6501600ml 合计 15002500ml 摄入量（ml）食物含水 7001000m
3、l 饮 水 5001200ml 内生的水 300ml合计 15002500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为 0.41 0.60, 1.07ml。不同年龄每日水的需求量年 龄 每天需水量（ml/kg ）1 周-1 岁 1201601-3 岁 1001404-6 岁 901107-9 岁 7011010-14 岁 5980成 人 3040不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。成人基础状态不显性失水量约 500 800ml。发热病人体温每升高 1，皮肤丧失低渗体液约 35ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含 Nacl 量约 0.25%。使用呼吸机，气管切开
4、，过度换气不显性失水增加。儿童及婴儿，特别是新生儿和早产儿更应重视不显性失水量。新生儿成熟度愈低体表面积愈大，呼吸频率快，体温及环境温度高，环境的水蒸气压越小及活动量大，不显性失水就多。不同年龄的儿童的不显性失水量不同年龄或体重 不显性失水量（ml/kg.d）早产 儿 2501000g 82未足月儿 10011250g 56新生 儿 12551500g 46婴 儿 0-1 1924幼 儿 1-3 1417儿 童 3-7 12143、失水的表现及损失量低渗性失水的分度及表现轻度缺钠 135131 mmol/L 疲乏无力，头晕，头痛，手足麻木，无口渴，尿两增多，尿钠减少比重低 每公斤体重缺钠 0.
5、5 克中度缺钠 130121 mmol/L 上述症状并出现恶心，呕吐，脉细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎缩，视力模糊，站立性晕倒, 皮肤弹性差，尿量小，尿中几乎无 Na，每公斤体内缺 Nacl 0.50.75 克重度缺钠 120mmol/L 以下 神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷，常伴休克 每公斤体内缺钠 0.751.25 克高渗性失水的分度及表现轻度缺水 仅有口渴症状 失水量为体重的 24%中度缺水 极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮肤滑性差，眼眶凹陷，烦躁等失水量为体重的 46%重度缺水 上述症状加重，燥狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状及
6、严重脱水体征 失水量6%4、正常水电解质的需要量正常成人每日生理需水量：30-40ml/kg, 约 20002500ml。正常成人每日电解质需量：钠 1.01.4mmol/kg、钾0.7 0.9mmol/kg、镁 0.04mmol/kg、钙 0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯 1.31.9mmol/kg。即：Nacl 45g， kcl 3 4g 。注：Nacl 每克含 Na 17mmol/L,每克氯化钾相当于 13.4mmol/L 钾。5、完全禁食水病人补液：以成人为例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml ，全补入。2）累计损失量：脱水程度，轻度
7、为体重的 4%以下，中度 4-6%,中度大于 6%。第一日可补入 1/22/3 量。3）继续损失量：呕吐、腹泻、胃管；引流管、造瘘口、创面渗出；利尿、出血；发热、用退热药出汗。全补入。第二章：外科输血治疗1）、一个单位红细胞增加成人 1 克血色素。2）、术中输血时机：术中出血开始输血时机 Hb 为70g/L（Hct0.21 ），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持Hb 为 100g/L（Hct0.30 ）以上。当血小板数量150ml。大量输血的目的：首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供。目标:一般维持Hb80g/L 以上。同时要监测患者凝血功能，有效
8、保温处理，补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLT）或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。多发性创伤、胃肠大出血、复杂心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等，常在围术期需要大量输血处理。大量输血，导致凝血功能异常发生率为 18%-50%，其原因： 稀释性凝血异常； MBT 引起广泛性血管内凝血（ DIC）； 低温影响血小板功能和延长凝血酶激活； 严重酸中毒，pH7.10 明显影响凝血功能；Hct 明显下降也是影响凝血功能，影响血小板聚集。第三章 外科营养支持治疗正常成人每日能量需要量：热卡 一般 25-30kcal/(kg.d
9、)15001800kcal(1 卡=4.187 焦耳)。糖氧化每克供热能(4k cal)，蛋白质每克(4kcal) ，脂肪每克 (9kcal)。通常糖占供能量的 5060%，脂肪占 20 30%，蛋白质占1520%。一般按 6: 2.5：1.5 补充。特殊情况下可根据病情增减。围术期允许性低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。1、创伤、感染后的能量需求：创伤、感染后导致神经内分泌反应引起高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。一般择期手术增加 10%，一般创伤、感染时增加 20-40%，大面积烧伤可能增加 50-100%。2、全胃肠外营养(T
10、otal Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。凡不能或不宜经口摄食超过 5-7 天的病人，都是肠外营养的适应症。3、TPN 的营养成份（一）碳水化合物：机体对葡萄糖的利用率为 0.5g/h/kg，每天最大的利用率为 750g，但实际用量每天以 300400g 为宜。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，因此对创伤应激和糖尿病患者行 TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为 810 g 糖加 1 unit 胰岛素。（二）脂肪 脂肪乳剂一般用量为每天 12 g/kg。严禁
11、直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10% 500ml 或 20% 250ml 乳剂均需输注 6 小时。（三）氨基酸 外科病人由于蛋白质摄入不足，或消耗及丢失量大，常出现蛋白质能量营养不良(PEM)，如果不及时补充可直接影响手术的成败。供静脉用的氨基酸（AA）全部为必须氨基酸（L-AA）。（四）维生素 维生素虽不是能源物质，但它是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性 4 种 (A、D 、E、K)和水溶性 9 种(C 、B1、B2、B6 、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两
12、大类型，共 13 种。维生素 C 是形成结缔组织、血管壁及新生组织基础物质的粘合剂，是创口愈合的必备材料，因此手术病人每天至少补充 12g； B 族维生素还参与糖和蛋白质的代谢，维生素 K 促进凝血作用，对肝胆疾病外科手术前后应注意补充。常用的复方脂溶性维生素制剂是维他利匹特 (Vivalipid N)，水溶性维生素制剂是水乐维他 (Soluvit N)。用于 TPN 的维生素制剂均为复方制剂。正常成人每日维生素推荐摄入量A（视黄醇） 750ug D（维生素 D3） 10ug E（-生育酚） 14mg K1 0.12 mg B1（硫胺素） 1.3 mg B2（核黄素） 1.4 mg B6（吡哆
13、醇） 1.5 mg B12 2.4ug C 100mg 尼克酸 13 mg 叶酸 400ug 泛酸 5.0mg 生物素 30ug 胆碱 500mg （五）微量元素 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养 4 周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。每日微量元素推荐摄入量锌 mg (umol) 11.5 45,铜 mg (umol) 2.0 8.0铁 mg (umol) 15, 50,锰 mg (
14、umol) 3.5 (2.05.0) 硒 ug (umol) 50 400铬 ug (umol) 50 500钼 ug (umol) 60 350碘 ug (umol) 150 1000氟 mg (umol) 1.5 3.0 临床补液分析对于标准 50kg 病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为 25003000ml，下面我讲补液的量和质：一。量:1。根据体重调整2。根据体温，大于 37 摄氏度，每升高一度，多补 35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。糖，一般指葡萄糖，250 300g （5%
15、葡萄糖注射液 规格 100ml：5g， 250ml： 12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 规格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）2。盐，一般指氯化钠，4 5g （0.9% 氯化钠注射液：取 0.9 克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到 100 毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g ， 250ml：2.25g ， 500ml：4.5g ）3。钾，一般指氯化钾，3 4g （10%氯化钾溶液，规格：10ml： 1g 。一般 10%氯化钾注射液 10-15ml 加入萄糖注射液 500ml)4.一般禁食时间 3 天内，不用补蛋白质
16、、脂肪。大于 3 天，每天应补蛋白质，脂肪。三。还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于 3 天，每天补 20脂肪乳 250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加 RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加 RI,按 5：1 给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b
17、 糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如 3：1 可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。补液(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容： 估计病人入 院前可能丢失水的累积量(第一个 24 小时只补 l2 量) 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高 1 度每千克体重
18、应补 35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。 每日正常生理需要液体量， 2000ml 计算补什幺?补液的具体内容?根据病人的具体情况选用： 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 补热量常用 l0葡萄糖盐水； 碱性液体常用 5碳酸氢钠或 11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。怎么补?具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 补液速度：先快后慢。通常每分钟 60滴相当于每小时 250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快(
19、2)安全补液的监护指标中心静脉压(CVP)：正常为 5l0cm 水柱 CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液；CVp 增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP 正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10 分钟内静脉注入生理盐水 250m1，若血压升高，CVP 不变为血容量不足；若血压不变，而 CVP 升高为心功能不全 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时 50ml 以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全
