1、压疮病人护理查房一、介绍病例1、 基本信息：姓名 黄某 年龄 59 岁2、 现病史：患者于 2013 年 08 月 31 日，因“ 慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁”入院，诊断为 慢性酒精中毒，低钾血症，压疮 3、 个人史：嗜酒史 30 余年，近十年每日白酒约 500g4、 体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。两侧髋部右侧 810cm压疮，左侧 45cm压疮，骶尾部 55压疮。5、 辅助检查：胸部 CT:胸腔积液，电解质：钾 2.28mmol/l，白蛋白 30g/l6、 治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥
2、疮护理2、 评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科 床号：35 床 姓名：黄某 性别：男 年龄：59 岁 住院号：201301255 诊断：慢性酒精中毒、压疮 入院/转入日期：2013-08-31评分标准评估内容4 3 2 1感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失潮湿 很少潮湿 偶尔潮湿 非常潮湿 持久潮湿活动 活动自如 辅助行动 局限活动 卧床不起 运动能力 不受限制 轻度受限 严重受限 完全不能 摩擦力和剪切力 无 有潜在危险 有 营养 良好 适当 不足（鼻饲或TPN,消瘦）非常差（禁食或补液5 天或少量流质、恶液质）皮肤类型 完好 干燥红薄 表皮擦伤 水肿 评估总分 11 签名
3、：评估说明：1、评分总分范围 7-27 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总分：23-27 分为无危险,19-22 分为低度危险，17-18 分为中度危险,14-16 分为高度危险,13 分或 13 分以下为极度危险。2、评估频次：（1）首次评估：患者入院 2 小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至 6 小时内完成；评分结果16 分需填写难免压疮上报表，24 小时内上报护理部。 （2）再次评估： ICU 患者和评分结果16 分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。 （3）评分
4、结果22 分无需继续评估；病情发生变化随时评估。3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果19 分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1.避免局部组织长期受压1.1 建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。1.2 协助患者每 2 小时翻身一次，30侧卧位。1.3 保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。2.避免摩擦力和剪切力的作用2.1 平卧位
5、需抬高床头时不可高于 30。以减少剪切力。2.2 协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。2.3 使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。3.保护患者皮肤3.1 保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。3.2 局部皮肤消毒，保持干燥。3.3 床单位保持清洁干燥、无碎屑。3.4 对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每 1-2 天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐
6、键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。4.促进皮肤血液循环4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。 4、 相关知识(1） 、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而
7、失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。(2）压疮发生的原因：1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为 16-33mmhg，最长承受时间为 2h,剪切力只要持续对于存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高 5 倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便
8、失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。(三）压疮的分级1、淤血红润期 度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力 3min 后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。2、炎性浸润期 度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。3、浅度溃疡期 度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流
9、出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。4、坏死溃疡期 度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。（四）压疮评分简表Braden(布雷登）压疮评分简表项目 1 分 2 分 3 分 4 分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走移动力 完全无法行动 严重受限 轻度受限 未受限营养 非常差 可能不足 足够 非常好摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明
10、显问题 轻度危险：15-18 分 中度危险：13-14 分 高度危险：10-12 分 极度危险：9 分以下（5） 、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要记录。（6）护理措施计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。2、采用湿性愈合的方法过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。
11、在过去的 40 多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。1、2 期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的 PH 值，维持适宜温度。2、4 期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除
12、干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。（1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。（2）渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭
13、起，避免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。7、预防措施及误区 1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。4、不宜频繁、过度清洁皮肤。5、不要独自搬动病人。6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在 24 小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。五、小结整个护理过程中护理人员要做到“六勤” ，即“勤观察” 、 “勤翻身” 、 “勤按摩” 、 “勤擦洗” 、 “勤整理” 、 “勤更换” 。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。
