1、广州市 工伤 保险供养亲属待遇申请表 工伤事故所在单位 (盖章 ) 工亡人员基本信息 工亡人员姓名 个人编号 身份证号码 工伤发生时间 家庭联系地址 邮政编码 家庭联系电话 移动电话 工伤认定书文号 工伤确认结论 是 否 供 养 亲 属 基 本 信 息 姓 名 关系 性别 出生日期 户 口 所 在 地 (通讯地址 ) 待 遇 支 付 信 息 待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户） 对公支付（支付至单位账户） 供养亲属姓名 领取单位名称或 领取人姓名 银行 账号 开户 银 行 单 位 信 息 工伤事故所在单位名称 单位编号 单位联系电话 单位联系地址 联系人姓名 邮政编码 供养 人签名：
2、申请日期： 年 月 日 供养 人签名： 申请日期： 年 月 日 供养 人签名： 申请日期： 年 月 日 备注： 1、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 2、“待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发”、“本人领取”或“合法代理人代领”。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领 ”的，供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书。 3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章，非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认。监护人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份证件。
3、4、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。 广州市工伤保险供养亲属待遇申请表（样表） 工伤事故所在单位 (盖章 ) 广州 *有限公司 工亡人员基本信息 工亡人员姓名 李 * 个人编号 0123456789 身份证号码 44* 工伤发生时间 2015.10.11 家庭联系地址 *省 *市 *区 *路 *号 邮政编码 510000 家庭联系电话 020-8*- 移动电话 13* 工伤认定书文号 * 工伤确认结论 是 否 供 养 亲 属 基 本 信 息 姓 名 关系 性别 出生日期 户 口 所 在 地 (通讯地址 ) 李 * 女 2012.12.1 子女 *省 *市 *区 *路 *号
4、刘 * 女 1945.1.3 父母 *省 *市 *区 *路 *号 待 遇 支 付 信 息 待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户） 对公支付（支付至单位账户） 供养亲属姓名 领取单位名称或 领取人姓名 银行 账号 开户 银 行 李 * 李 * * 中国银行 刘 * 刘 * * 中国银行 单 位 信 息 工伤事故所在单位名称 广州 *有限公司 单位编号 71* 单位联系电话 8* 单位联系地址 越秀区 *路 *号 联系人姓名 陈 * 邮政编码 510000 供养 人签名： 李 * 申请日期： 2016 年 5 月 10 日 供养 人签名： 刘 * 申请日期： 2016 年 5 月 10 日 供养 人签名： 申请日期： 年 月 日 备注： 1、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 2、“待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发”、“本人领取”或“合法代理人代领”。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领”的，供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书。 3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章，非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认。监护 人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份证件。 4、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
