1、第一部分 本月质控情况总结本月护理质量与安全指标完成情况序号 科室质量与安全目标 科室目标值 当月完成情况1 择期手术安全核查制度执行率 100% %2 择期手术术前访视率 95% %3 感染控制制度与手卫生的执行率 85%4护理技术操作合格率（90 分合格）95% %5 急救物品完好率 100% %6 手术患者佩戴腕带率 98% %7 无菌物品管理合格率 100% %8 护理人员三基考试合格率 95% %9 护理人员业务学习参训率 90% %10 器械准备合格率 98% %11 手术间物品完好率 98% %12 手术患者满意率 95% %13 手术医生满意率 95% %14 手术患者交接制度
2、执行正确率 100% %15手术间感染管理、消毒隔离措施到位，各项监测指标达标 （空气、物表、手）一、护理技术操作（一）检查结果1.科室自查结果存在问题：手术室护士所承担的是特殊的工作任务，知识范围要广，业务能力要强，应急能力要快，随着社会的发展，新业务、新技术的不断的开展，新的医疗仪器设备的大量应用，导致护理人员中技术方面风险加大，影响护理安全。如手术体位安置方向有误，体位安置不当导致压伤，约束带过紧或上肢过度外展，造成神经压迫。衬垫不当影响病人循环、呼吸。术中仪器使用不当，临时故障，或造成病人的损伤。整改措施：加强业务学习 各层护士均需按专科护士的要求落实护理理论和技术操作，不断深化自身知
3、识内涵，拓宽护理知识面，熟练掌握各种抢救技术，熟知各种仪器的使用方法，妥善安置手术体位，使肢体处于功能位防止过度外展或牵拉而损伤神经，做到术中主动、及时、默契的配合。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作，控制术中感染。2.职能部门检查反馈问题（1）护理人员外科手消毒不正确。 （2 ）手术衣穿着不到位。二、器械准备质量（一）检查结果1.科室自查结果： 存在问题：护理人员对手术过程不熟悉，所需物品不了解。整改措施：加强培训，术前与手术医师沟通，做好物品器械的充分准备。2.职能部门检查反馈问题：物品准备不充分，出入频繁。三、手术患者交接制度落实情况（一）检查结果1.科室自查结果：存在问题：出手术室之前
4、，送手术患者护理人员不能做到亲自测量生命体征，按照麻醉记录单上记录。整改措施：出手术室之前，谁送患者，谁测量生命体征，谁记录。2.职能科室检查反馈问题：手术患者交接不到位。四、手术护理记录单质量（一）检查结果1.科室自查结果存在问题：存在项目不全，术语不规范。整改措施：教育护理人员，强调严格规范手术护理记录单书写的重要性，避免护理风险 手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记
5、录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生2.职能科室检查反馈问题：无五、择期手术患者术前访视质量（一）检查结果1.科室自查结果存在问题：局麻手术患者术前访视不到位。整改措施： 手术室护士对所有手术患者均实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术2.职能科室检查反馈问题：无六、手术患者佩戴腕带率（一）检查结果：1.科室自查结果：手术患者佩戴腕带率 100%。2. 职能科室检查反馈问题：无七、院感控制制度落实情况（一）检查
6、结果1.科室检查结果：巡回护士手卫生依从性差。2.职能科室检查反馈问题：（1）连台手术间空气净化时间短。（2）每台手术后，终末处理不到位。（3）术中出入频繁，不能保证手术室门关闭状态。（4）个别医师手术衣穿着不规范。（5）手术部位消毒后待干时间短。第二部分 本月整改重点手术患者交接质量手术患者交接不到位柏拉图质量监督不到位手术患者交接不到位护理人员护士长风险防范意识不强护理人员配备不足工作量大未及时审核忙于日常工作，疏于管理专业知识缺乏不强风险防范意识不强岗位职责履行不到位护士惰性制度流程制度流程不合理制度流程掌握不熟练科室培训不到位质控员监督不到位15 1085 5 2制 度 流程 不 完善
7、制 度 流程 培 训不 到 位医 护 人员 风 险防 范 意识 差护 士 专业 知 识缺 乏监 管 不到 位其 它0204060801001203060758595 100缺 陷 数累 计 百 分 比整改措施：1.重新规范交接制度和流程并进行培训。2. 加强安全防范意识教育。3. 规范病人交接过程中的各个环节。（1）严格执行患者查对确认制度与流程 .（2）以腕带作为识别标志 （3）关注手术部位的体表标识（4）严格执行手术患者安全核查制度。4. 加强接送患者途中安全措施。5. 强调麻醉后交接。 6. 完善手术前、后护理交接记录单 。7.加强培训和监管。第三部分 上月整改效果评价上月重点整改的问题描述、效果评价。（建议使用管理工具）按照（手术安全核查制度）共检查 10 次，合格率 90%，存在缺陷 10项，如下：859010月 份 11月 份8485868788899091执 行 率择 期 手 术 安 全 核 查 制 度 执 行 率10、11 月份择期手术安全核查制度执行缺陷统计表项 目 10 月 11 月核查流程不正确 3 2核查表项目填写不全 1 1核查人员未签名 5 3核查时机掌握不正确 3 1主导核查人员混乱 2 1核查表信息与病历不符 1 0合计 15 10手术室2017 年 12 月 8日
