1、一、脑卒中诊治流程1.急性脑卒中院前急救诊治流程图急性卒中院前急救诊治流程图电话联系医院急诊说明病情进入院内急性卒中救治绿色通道，完成患者及资料的交接手续，并签字确认接急救电话，急救人员在在规定的时间内出诊调度人员电话指导自救现场评估、监测生命体征（T、P、R、BP） 、记录发病时间，测血糖、建立静脉通道，迅速对患者进行病情判断：GCS 评分、FAST 评估，NIHSS 评分1.保持呼吸道通畅，吸氧2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化3.监控血压：血压过高或过低时，可适当选用缓和的降压药或升压药，使血压逐渐控制至 140-160/90-100mmHg 之间4.测血糖，抽血待备查血常规、凝血常
2、规等，开放静脉通道，心电监测等非卒中患者疑似卒中患者转运至就近医院2急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程1. 询问病史，疑似急性脑卒中。2. 建立静脉通道，吸氧、监护。3. 抽血化验（血常规及血型测定、肝肾功能、电解质、血糖、凝血） 。4. 开出检查：头颅 CT。1、神经系统检查；2.NIHSS 评分；3.完善病史1. CT 阅片2. 必要时（NIHSS8） ，完成头颅 CTA）1. CTA 报告；2. 所有血液化验检查；3. 床边心电图；45 分钟内完成发病时间4.5 小时如无溶栓禁忌,家属谈话签字同意,准备溶栓药物 rt-PA。rt-PA 0.9mg/Kg(最大
3、剂量 90mg)，10%配置溶液 1 分钟内静脉推注，剩余 1 小时内滴泵。生命体征检测（血压、血糖、神经系统评估）神经系统评估无明显好转或进行性加重发病时间在 4.5-6 小时内静脉尿激酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循环闭塞性卒中、大血管病变请介入小组会诊DSA 下行桥接治疗24 小时 NIHSS 评分+头颅 CT/MRI3.急性缺血性卒中急救诊治流程图急性缺血性卒中急救诊治流程图疑似卒中患者（120 转运或自行到院）门诊急诊科确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）不同意静脉溶栓者按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及
4、病因筛查、血管评估等90时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS 评分，完善 ECG、头颅 CT 等检查和静脉血采样通知卒中急诊人员（电话联系）密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后 24 小时，常规复查头颅 CT/MRI 多模式，评估病情尿激酶静脉溶栓 60 分钟内阿替普酶静脉溶栓 60 分钟内大动脉闭塞或静脉溶栓无效，介入桥接：动脉溶栓、机械取栓、支架置入前循环 6-8h4.5-6h4.5h 后循环12h4.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程记录患者基本信息：体重、血压、血糖等rt-PA 0.9mg/Kg(
5、最大剂量 90mg)10%配置溶液 1min 内静脉推注，剩余 60min 内推滴泵或滴泵静脉输注。生命体征监测（血压、血糖、神经系统评估）1. BP： rt-PA 输注后，105-180mmHg0-2h 15min/次2-8h 30min/次8-24h 60min/次2. 神经系统评估（NIHSS）: rt-PA 输注后0-2h 15min/次2-8h 30min/次8-24h 60min/次3. Glu：初次血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)或有糖尿病病史者，24h 内 7 点血糖监测4. 24h 内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物5. 24h 内避免或谨慎进行有创操作，如:
6、 留置导尿管、留置鼻胃管、气管插管等24h NIHSS 评估+ 头颅 CT/MRI剧烈头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，或其它神经功能恶化停用 rt-PA急诊头颅 CT无颅内出血：继续 rt-PA 使用有颅内出血 急查血常规、凝血功能 必要时，输注58U 血小板或新鲜冰冻血浆或凝血因子 神经外科会诊5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图疑似卒中患者（120 转运或自行到院）急诊科 门诊通知卒中救治小组人员（电话联系）询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线 NIHSS 评分，完善 ECG，头颅 CT 等检查和静脉血采样；NIHSS8 分患者或者拒绝进入桥接治疗的 NIHSS8 分患者：直接进入静脉
7、溶栓流程 不同意动静脉溶栓者静脉溶栓无效（患者家属同意血管内治疗）或者经多模影像评估为脑血管主干闭塞：转为血管内治疗流程按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等。密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入 NICU 重症监护治疗；溶栓及血管内介入治疗后 24 小时；常规复查头颅 CT/MRI 多模影像检查，评估病情。静脉溶栓同时启动血管内治疗，通知介入小组（电话通知）动脉溶栓 机械取栓 血管成形术，必要时血管内支架置入术NIHSS8 分疑似脑血管主干闭塞患者（并同意桥接治疗）静脉使用 rt-PA 或尿激酶静脉溶栓同时，予以完善血管内治疗术前准备、视频谈
8、话、签署相关知情同意书6.Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理1. 出血转化的处理出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中2.系统性出血立即停止使用 rt-PA检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质） 、全血计数及配血适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环抗纤溶治疗：氨甲环酸如纤维蛋白原过低（1g/L） ，可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和 VIII 因子）3.血管再闭塞的处理根据急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 ，推荐：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生联合应用 GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞
9、发生和治疗再闭塞4.血管源性水肿的处理如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必怀疑出血转化（新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）停止 rt-PA立即做头 CT 平扫CT 提示出血准备 6 单位血小板准备 6-8 单位冷沉淀物立即检测： 凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原） 血常规（全血计数）查看化验结果 给予冷沉淀物和血小板 神经外科会诊继续溶栓是 否要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因 ACEI 类药物使水
10、肿加重，建议溶栓时停用5.过敏的处理过敏停止 rt-PA紧急医疗评估：A 气道，B 呼吸，C 循环根据严重程度治疗 轻者静注类固醇和抗组胺药物 重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管 急诊医学团队颅内动脉粥样硬化性狭窄70% 的 TIA 患者：血管介入颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的 TIA 患者：支架置入术锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄：支架置入术或外科手术颅外颈动脉狭窄：对于近期发生 TIA 合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%-99%）者可行 CEA 或 CAS 治疗否是7、短暂性脑缺血发作诊治流程图短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图8急性脑出血诊治流程图疑似卒中/T
11、IA头颅 CT 判定是否出血否脑 梗 塞按脑出血诊治流程 TIA是完成相关病因检查及治疗(进入缺血性脑卒中诊治流程ABCD23 ABCD23两天内完成病因学检查卒中门诊/病房根据病情可选择相关检查（）一般检查：心电图、血细胞常规、血电解质、肾功能、血糖、血脂易损斑块的检查：颈部血管/血管内超声、MRI、TCD 微栓子监测其他检查血管检查：CTA、MRA、DSA侧支循环代偿及脑血流储备评估心脏评估：经胸超声心动图、经食道超声心动图急性脑出血诊治流程图9自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图脑室出血 蛛网膜下腔出血按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案：包括外周血压、颅内压管理，止血药物应用，抗血管痉挛，激
12、素治疗和神经保护剂使用，以及呼吸道管理、体温控制、预防应激性溃疡、维持水和电解质平衡、抗癫痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防等是否有手术指证有疑似脑卒中患者入蛛网膜下腔出血治疗流程完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分 NIHSS 和 GCS 评分是脑出血依据 Graeb 评分选择是否有手术指针总分为 12 分，1-4 分为轻度；5-8 分为中度；9-12 分为重度；是否与家属沟通，是否同意手术微创手术根据相关脑出血手术治疗指南确定手术治疗的方式与时机否有无否头颅 CT 判定是否出血 按缺血性卒中诊治流程开颅手术入卒中单元（病房）10.去骨瓣减压手术外科操作流程图是疑 似 SAH 患 者-突发头痛、意识障碍、癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损、脑膜刺激征（+）头部 CT 检查确诊阳性行 Hunt-Hess 及 GCS 量表临床评估立即完善肝、肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图，甲状腺功能、肝功能，血脂，血常规，定血型，备血绝对卧床休息、保持生命体征平稳、大便通畅、抗血管痉挛、止血、控制血压等对症支持治疗CT 阴性行腰穿确诊 进入其他疾病诊治流程是完善 CTA，DSA，确诊是否有动脉瘤无否4 周后复查 DSA阴性随访阳性有行动脉瘤介入栓塞手术或开颅夹闭手术保守治疗随访
