1、- 1 -附件 1成都市用人单位生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）： 单位编码： 女职工生育津贴待遇明细序号社保编码 姓名 身份证号 生育定点医疗机构生育或计划生育手术时间孕周医疗待遇项目有无准生证胞数单位日均缴费工资产假天数生育津贴拨付金额生育津贴申请人次合计： 生育津贴申请金额合计：单位经办人： 申请时间： 年 月 日 医保经办人： 经办时间： 年 月 日- 2 -备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的成都市生育津贴拨付表为准。- 3 -附件 2成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）： 单位
2、编码：524471社保编码 姓名 身份证号 生育定点医疗机构 生育时间 孕周 生育方式 胞数040122632 万嘉仪 510121197807208427 金堂县第三人 民医院 2017 年 3 月30 日 39+5 顺产 1以上人 员均符合 计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。单位经办人： 申请时间： 年 月 日生育津贴拨付申请注意事项本申请 表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。申领生育津 贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月 20日后，申领时限为参保人员生育或施行
3、计划生育手术后 12 个月内。单位参保 职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。 填报该 申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手 术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生 证明原件及复印件。 申请表中 “生育方式”填写顺产、 难产、剖 宫产、流 产、引产。本表格可根据 实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4 纸打印。生育保 险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：- 4 -http:/附件 3成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称: 单位编码：522001申报人 姓名 兰翠容 性别 身份证号513901198802054524 社
4、保编码 021817953配偶姓名 白雷 性别 身份证号51370119921110241X 社保编码生育证签发机关巴中市巴州区西城街道办事处生育证 编号 5201751190200211611医院 名称 四川省巴中市市中心医院出生医学证编号 R510327614入院日期 2017 年 4 月 12 日 出院日期 2017 年 4 月 17 日 婴儿出生日期 2017 年 4 月 13日用人单位填写住院费用总额 6506.34 生育方式 剖腹产 医院等级 胞数 1(个)女职工生育津贴 元 天 = 元女职工生育医疗费 元男职工配偶生 育医疗费补贴 元计划生育手术项目计划生育手术日期 年 月 日计
5、划生育手术费 元医保经办机构填写拨付金额合计 （小写）拨付金额合计 （大写）单位经办人签名 ： 医保经办机构审批签字：（加盖单位公章） （盖章）年 月 日 年 月 日备 注填表说明：婴儿死亡的不填写出生证明编号；审批表中“生育方式”填写顺产、 难产、剖宫产、流产、引 产；配偶社保编码可以不填写；生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；此表一式两份，电脑填写， A4 纸打印。- 5 -附件 4成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表单位名称: 单位编码:申报人 姓名性别 身份证号 社保编码医院 名称 医院等级入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 住院号用人单位填写 出院诊断 住院医疗
6、费总额项目 金额 自付比例 自付金额乙类药品自费药品手术单项价格在 1000 元以上的费用除手术外单项价格在 200 元以上的费用血费超标准血费范围外费用标准外床位费自付材料费起付标准生育定额支付金额个人首先自付合计进入统筹支付计算金额 统筹支付 比例医保经办机构填写生育保险统筹支付单位经办人签名 ： 医保经办机构医疗费用审核人签字：（加盖单位公章） （盖章）年 月 日 年 月 日备注- 6 -附件 5异地生育医疗机构基本情况表医疗机构名称（公章）:异地生育医疗机构名称医疗机构地址 医疗机构等级医保办联系电话 联系人年 月 日- 7 -附件 6情况说明XXX 医保经办机构：本人姓名 XXX，身
7、份证号 XXXXXX，户籍所在地XXXXXX， 生育前 12 个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于 X 年 X 月 X 日从单位辞 职待业在家至今）。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX 地区 XXX 保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX 原因不符合 XXX 保险享受条件（或由于 XXX 原因，本人愿意放弃报销）。如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任。本人在 XXX 医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求
8、XXX 医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。特此承诺！姓名（按指印）：单位盖章：年 月 日附件 7- 8 -情况说明XXX 医保经办机构：XXX 单位（单位编码：XXX）向 XXX 医保经办机构申请拨付其职工 XXX 生育保险待遇（生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴），本单位（包含经办人）及其职工承诺向 XXX 医保经办机构提供的证明材料真实有效，本单位或其职工如提供虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇的，按成都市查处骗取社会保险基金规定（市政府令第 180 号）等规定进行处理。特此承诺！单位名称（盖章）：单位经办人（按指印）：单位职工（按指印）：年 月 日
