1、急性脑血管病治疗的新动向,复旦大学上海医学院神经病学系华山医院神经科吕传真,急性脑血管病治疗,1、TIA治疗2、急性脑缺血治疗3、脑内出血的治疗4、SAH治疗,一、短暂性脑缺血治疗（美国TIA治疗指导原则，2002）,（一）TIA的神经影像诊断 颈A系统 （ P） CT MRITIA （前循环） （V ） CTA 70%内膜切除 MRA 管腔狭窄 TCD 50%保守治疗 CT （P） MRI 椎A系统 常规 （后循环） （V）MRA 血管造影,（二）TIA的诊断过程,1、血小板计数与聚集率2、空腹血脂及血糖测定3、PT及PTT4、血沉5、心电图，TCD6、CT，MRA，CTA,（三）TIA治疗
2、,1、药物治疗 1994年抗血小板合作性治疗组的综合治疗，17家临床试验的meta-分析结果：在73247例高危人群中抗血小板药物治疗后，中风、心梗减少27%，用阿斯匹林组减少25%。 有TIA史者，中风减少22%，单纯用阿斯匹林减少16%,各种药物治疗比较,药物 病例数 剂量 减少发病 减少死亡Ticlid 3069 250mg/bid 20% 10%clopid 6439 75mg/d 19% 9%-ogrel潘生丁 3299 200mg 36% 13%阿斯匹林 25mg,建议,动脉硬化性TIA：推荐药物为Aspirin 50-325mg/日也可选择： 潘生丁200mg+Aspirin25
3、mg bid Clopidogrel 75mg/日 Ticlid 250mg 每日1-2次 Aspirin 50mg-1300mg/日,建议,非动脉硬化性或在Aspirin治疗中出现的TIA可选择： 潘生丁200mg+ Aspirin50mg/每日1-2次 Clopidogrel 75mg/d Ticlid 0.25 Bid,华法令2.5mg/日 Aspirin 50-1300mg/日心源性TIA建议用华法令2.5mg/日,若华法令有禁忌,则用Aspirin 50-325mg/日,二、急性缺血性中风的治疗,可分为四个内容：中风的一般治疗中风的特殊治疗中风并发症的治疗中风早期康复治疗,（一）中风
4、的一般治疗,1、急诊首诊需要解决下列问题 * 是否中风？ * 何种中风？ * 脑损害的部位在哪里？严重程度？ * 预后如何？神经功能评分？2、急诊处理与分流：立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅CT或MRI,（一）中风的一般治疗,3、血压控制 在中风首发24-48小时内、 BP180-230/105-140mmHg以下不作处理（WHO及ESC，EUSI规定），我们定180/100mmHg为界线。 降血压药物的应用要缓慢，当收缩压220mmHg，舒张压120mmHg时口服降压药开博通； 当舒张压140mmHg时应用硝酸甘油5mg（v），此后 1- 4mg/h （v）或硝普钠1-2mg （v）。
5、国内常用药物为： nifedipine 5-10mg ；开博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。,推荐,1、急性期病人进中风单位观察2、保持生命体征平稳3、无内科指征或血压在180-220/105-140mmHg以下，起病24小时内不降血压4、纠正血糖，控制体温升高5、维持水电平衡，不要积极脱水,（二）中风的特殊治疗,1、溶栓治疗1995年NIH应用rtpA 0.9mg/kg 脑梗塞3小时内溶栓治疗,改善预后,但至今欧洲没有证明该药有效.静脉用链激酶(1995,1996)均证明出血危险而被否定.,溶栓治疗指征,发病在3-6小时内年龄小于75岁头颅CT排除出血,最好PW1/CW1证实存
6、在半暗区无出血倾向近半年内无手术、中风、心梗史,溶栓治疗,制剂：rtpA 0.85-0.9mg/kg U.K 150万u用法: 10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10 天。途径：静脉溶栓和动脉溶栓,溶栓治疗,制剂：rtpA 0.85-0.9mg/kg U.K 150万u用法: 10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10 天。途径：静脉溶栓和动脉溶栓,推荐,1、脑梗塞发病3小时内
7、可溶栓治疗 rtpA 0.9mg/kg (I级证据)2、发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好(I级证据)3、发病时间不肯定或在清醒时发作，不推荐rtpA溶栓治疗（II级）4、缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险的，不是指征(I级证据),推荐,5、除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的UK除外）6、发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I级）7、椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）,2、降纤治疗,制剂：Ancrod 降纤酶 东茭迪芙（巴曲酶）时间：发病3小时内给药有效（I级证据） 国内均在发病后24-48小时应用， 未见效果。,3、抗凝治疗,早期抗凝，在发病6小时内应用制剂：低分
8、子肝素4100u或5100u皮下注 射，10天为一个疗程。疗效：Kay（1995）肯定 TOAST（1998）否定 国际协作组（1997）Swanson （1999）均未证明肯定疗效,LMWH 治疗急性脑梗塞多中心随机叠加对照研究,上海市急性中风规范化治疗研究组吕传真,病例选择,入组标准：年龄80岁发病在6小时后，48小时内头颅CT证实没有脑出血血压200/110 mmHg出凝血异常，活动性消化道溃疡近期作过手术，不满三个月伴发全身其他疾病，一般状况很差,对照组：低分子右旋糖酐500 ml/日 10天治疗组：低分子右旋糖酐500 ml/日Fraxiparine 4100m 皮下，2次/日 10
9、天,给药方法：,中国中风神经功能缺失评分(CSS)日常生活能力评分(ADL) 观察时间点：第10、21天及3个月,观察指标：,结 果,(一)、背景资料,治疗组 对照组 (443例) (413例)性别(男/女) 201/13 209/133年龄 67.211.5 69.78.1既往评分 8.202.66 7.922.82伴发病评分 7.114.41 7.554.71CSS 17.149.62 16.6210.39ADL 35.7926.68 39.5228.73,(二)、治疗效果,1. CSS 变化(P-A之差分值),2. ADL (P-A差值)改变,21天3个月治疗组19.7820.0138.
10、7329.46(443例)(114例)对照组14.7518.0434.2430.58 (413例)(99例)P=0.050.05,.,总不良事件发生比例为：治疗组23例、26次(5.87%)；对照组7人次(1.69%)；两者有明显区别。,出血发生与入组时间关系,出血 24h(317例) 16例(.04%)2548h(126例) 7(5.552%),本组结果可见，脑梗塞后48小时内入组时未增加出血倾向。,2. 死亡情况,例数平均死亡时间治疗组6例(1.35%)23.516.5天对照组10例(2.42%)19.330.8天,死亡原因分析：,治疗组对照组肺部感染12心衰，肾衰32中枢性26,讨 论,
11、急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向：1. 溶栓治疗 6h、tPA180分钟 UK 6小时 SK 在试验中 问题：a. 可选择病例少，约占总梗塞 病人510% b. 出血和死亡率增加 c. tPA细胞毒性,(三) 不良事件与死亡数,不良事件病灶出血消化道血尿大便淤斑其他出血匿血治疗组(26) 23286对照组(7)02311,1. 不良事件,2. 抗凝治疗： 意见尚未统一,亚洲人群的临床经验：Kay (1995)24小时内皮下注射， 降低病死率和致残率。Rakin scale改善吴笃初 (1998)31对临床观察，48小时内皮下 注射速碧林4100m 每日2次治疗后30天， CSS显著改善(P0.0
12、1)anti-xa因子为0.320.17。,本组(443例) 48小时内皮下注射，10天和21天CSS有显著改善，但ADL未见明显改善。 致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。,白种人经验：Toast 试验：无致命性出血29.7(对照24.2%) (1998) 严重颅外出血5%(对照1.5%)脑出血2.2%(对照0.63%)Haest 试验(449例)：48小时症状加重 (2000)10.7%(7.6%)，颅内出血2.7% (对照组1.8%)，死亡率9.4%(7.1%),本组：非致命性出血5.87%(对照组1.69%)病死率1.35%(对照组2.42%),结 论,低分子肝素可近期改善急性脑梗
13、塞的预后，增加一般的不良事件，无致命性不良反应，不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预后的结论。,下列情况推荐应用肝素治疗,有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能者凝血病，如蛋白C和S缺乏颅内、颅外动脉狭窄Crescedo TIA或进展性TIA颅外血管症状性断流,肝素治疗的反指征,大块脑梗塞，MCA区大于50%难治性高血压脑进展性小血管病PT，PTT异常肝功能明显异常,4、血液稀释疗法（Haemodilution）,指征：低血容量性脑梗塞 低血压性脑梗塞 （分水岭性脑梗塞）药物：低分子右旋糖酐 706代血浆 淀粉颗粒注射液,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,水肿形成时间与衍化 梗塞后30分钟，缺血区就有
14、水肿； 6小时形成缺血水肿区； 24-48小时达顶峰，持续时间视梗塞大小而异。,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,成分改变：梗塞24小时B-B-B破坏， 血管源性水 肿24-72小时细胞损伤，混合性水肿72小时后 细胞毒损伤-细胞毒性水肿,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,制剂： 甘露醇 晶体脱水剂 皮质固醇类激素 甘油磷酸果糖 胶体脱水剂 人体白蛋白,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,药物选择：小于6 小时 不用脱水剂, 可用Steroid6-48小时 甘露醇，Steroid大于48小时 甘油果糖，白蛋白 Steroid（？）应用时间： 甘露醇( 半量)，小于3天； 甘油果糖 7-10天,控制脑水肿措施（推荐
15、）,头和上身抬高20-30度不用糖水和低渗盐水静滴保持正常血容量，使MABP控制在110mmHg以上保持呼吸道通畅，CO2分压维持35-40mmHg，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿维持血清渗透压大于310-320mosmol/kg，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。,6、缺血性中风并发症的处理与预防,吸入性肺炎尿路感染肺栓塞和深静脉血栓形成消化道溃疡癫痫卒中后认知障碍,7、缺血性中风再发的预防,1、控制高血压，ACE药物道选（I级）2、抗凝药物应用小剂量或中剂量Aspirin（50-325mg）减少中风再发（I级）Aspirin25mg+潘生丁（缓释）200mg BidClopidogre
16、l或Ticlid效果较 Aspirin好不能耐受以上三种药物时可改用潘 生丁200mg Bid,7、缺血性中风再发的预防,3、心源性栓塞和人工瓣膜者华法令 2.5mg/日(房颤)(I级证据)人工瓣膜者 3.0-4.0/日(II级证据)非心源性栓塞病人用华法令不能预防再中风(IV级),缺血性中风的外科治疗,1、大块脑梗塞病者的减压治疗 病死率 从80%降至40%（Rieke 1995）2、小脑梗塞后颅凹减压 病死率从80%降至30%（Heros，1992） （均非随机双盲）,缺血性中风的外科治疗,3、颈内膜剥离：起始于1950年，1990-1998年才有随机对照研究结果。 指征： 颈A狭窄70%-99%，近半年来没有神经症状 颈A狭窄50%-69%，无严重神经症状 颈A狭窄在50%以下，不推荐手术治疗,缺血性中风的外科治疗,4、颅内-颅外血管吻合（EC-IC Bypass） 曾有1377例研究，结果不满意5、颈A支架（PTA） 不能做CEA者，可做PTA CEA手术后又再狭窄者做PTA 颈A狭窄部位CEA达不到，可做PTA,急性脑梗塞的治疗,溶栓治疗(tPA、UK、SK) 抗凝(速碧凝、肝素) 降纤维蛋白元(东菱、蛇毒) 扩溶(低右) 活血化瘀(丹参等),
