1、 济源市 科技成果转化计划项目 申 请 书 项目名称： 项目领域： 农业 工业 社会发展 申请单位（签章）： 协作单位： 填报日期： 年 月 日 济源市 科学技术 局 制 填 报 说 明 1、本申请书为项目单位申报 济源市 科技成果转化计划项目 的文字依据。 2、申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用 A4 纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经项单位签署意见并加盖公章后一式 三 份报送 市 科技 局 。 3、指标说明 （ 1）项目领域：指农业、工业、社会发展；技术
2、领域：指高新技术、 市 五 大支柱产业、现代农业、社会发展、其他。 （ 2）组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。 （ 3）开户银行必须按银行规定的标准全称填写。 （ 4） 信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级。 （ 5）项目起始时间：指项目申请科技成果转化项目的时间，即申请单位提出申请的时间，应与申请书封面的填报时间一致。 （ 6）计划完成时间：指转化资金支持该项目的完成时间，即该项目“可行性研究报告”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间。该时间为项目申请时间后的 2 年 内 。 （ 7） 项目达产时经济效益预计：指实际能够完成的效益，而不是按产量预计。 4、附件要
3、求 （ 1）项目可行性研究报告； （ 2）法人营业执照（复印件）； （ 3）与技术依托方的合作协议； （ 4）可以说明项目情 况的证明文件（包括科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）以及企业有关资质证书（生产许可证、入网许可证等）； （ 5） 若项目申报者有协作单位，请填协作单位概况，且必须在“项目申请书”后附合作协议（合同）。 申报承诺书 本项目所报材料在认真阅读理解关于征集 2013 年度市科技计划项目的通知及有关管理规定的基础上编写完成，申报单位法定代表人、财务部门负责人和项目负责人保证所报材料真实、数字可信，并承担由此引起的相关责任。 法 定 代 表 人：
4、（签章） 财务部门负责人：（签章） 项 目 负 责 人：（签字） 年 月 日 申请单位概况 单位名称 单位性质 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 企业登记 注册类型 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 注册时间 组织机 构代码 - 法人代表姓名 身份证号码 电话 企业 前三大股东 所占股权比例 % 所在省级产业集聚区名称 详细 地址 联 系 人 电话 手机 职工总数 技术人员 中高级技术人员 开户银行 账号 银行信用等级 单位注册（或开办）资金 万元 上年末总资产 万元 上
5、年度总收入 万元 上年度净利润 万 元 上年度科技开发总收入 万元 上年度科技开发净利润 万元 上年度技术开发经费 万元 上年度交税总额 万 元 协作单位概况 单位名称 单位性质 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 企业登记 注册类型 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 地 址 联 系 人 电话 手机 职工总数 技术人员 中高 级技术人员 项目基本情况 项目名称 项目起始时间 年 月 计划完成时间 年 月 项目负责人 职务 学历 电话 技术领域 1、高新技术 2、 市 五 大
6、支柱产业 3、现代农业 4、社会发展 5、其他 成果鉴定号 成果登记号 项目技术水平 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先 6、国内先进 7、一般水平 项目技术 来源 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术 4、国外技术 项目曾列入 何计划 1、国家火炬计划 2、国家攻关计划 3、 863 计划 4、省科技计划 5、 市科技计划 其他： 科技计划名称、项目编号： 项目获得 奖励情况 国家科技进步奖 1、一等奖 2、二等奖 国家技术发明奖 1、一等奖 2、二等奖 省级科技进步奖 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 市级科技进步奖 1、一等
7、奖 2、二等奖 3、三等奖 项目获专利情况 已获专利 授权数 项 其中发明 专利数 项 项目现有 技术质量指标 项目计划完成时 技术质量指标 项目达产时 经济效益预计 （万元） 年产量 （吨、台、套） 就业人数 年销售收入 年创汇 年缴税总额 年净利润 市场占有率 国内： % 国外： % 主要参加人员 姓名 性别 出生 年月 学历 职称 （职务） 从事专业 工作单位 项目承担单位概况（包括单位发展历程、管理团队、研究开发能力、生产及营销能力、资金管理能力和其他重大事件等。限 1000 字以内。）： 项目概述（项目技术的创新点、权威部门的技术鉴定情况、产品主要用途、市场需求、国内外同类产品状况、
8、产业化前景、建设规模及 主要建设内容等。限 600 字以内。）： 项目资金情况 已完成投资额 万元 其中银行贷款 万元 新增投资预算 经费来源 经费支出 科 目 数额（万元） 科 目 数额（万元） 一、单位 投资 小计 一、生产建设支出 二、研发费用小计 1 单位自有资金 1研发设备费 2材料费 2 银行贷款 3测试化验加工费 4燃料动力费 3 风险投资 5差旅费 6会议费 4 其它资金 7国际合作 与交流费 8出版 /文献 /信息传播 /知识产权事务费 二、 申请 市 拨款 9劳务费 10专家咨询费 11管理费 12其它 三、其他支出 合 计 合 计 项目年度经费预算 年 年 年 合 计 申请拨款 单位自筹 银行贷款 其它 合 计 生产建设及其它支出说明： 项目创新点： 实施本项目已具备的条件（包括技术力量、管理水平、前期科研基础 、资金等情况）： 国内外同类产品比较： 产品国内外市场需求分析： 项目三废排放及治理措施： 项目实施的计划进度： 申请单位意见： 负责人： （签字） （公章） 年 月 日 专家评审意见： 负责人： （签字） 年 月 日 市 科技 局 意见： 负责人： （公章） 年 月 日
