1、围手术期处理一、围手术期处理概述（一）围手术期概念 入院手术出院时间。（二）围手术期处理内容1 手术前处理2 手术后处理3 手术后处理二、手术前处理（一）明确诊断1 明确诊断的途径1.1 病史的询问1.2 体格检查1.3 辅助检查（1）实验室检查（2）影像学检查（3）内镜（4）病理学检查2 明确诊断的内容（要求）2.1 外科疾病的诊断（1）原发疾病诊断（2）疾病发展/转移病灶的诊断2.2 他科疾病的诊断3 明确诊断的意义3.1 外科疾病明确诊断的意义（1）能否手术（手术禁忌症）（2）如何手术（3）何时手术3.2 他科疾病疾病明确诊断的意义（1）能否手术（手术禁忌症）（2）他科协助（请他科会诊充
2、分术前准备）（二）手术耐受力判断（有无禁忌症）1 手术耐受力好（无手术禁忌症）：各个脏器功能良好2 手术耐受力不良2.1 手术耐受力不良 经过充分术前准备可以手术2.2 手术耐受力不良 经过充分术前准备也不可以手术（三）术前讨论1 术前讨论的意义：集思广益，防漏补缺，完善方案。2 术前讨论的内容2.1 诊断是否明确2.2 手术指证是否具备2.3 是否有手术禁忌症（反手术指证）2.4 手术方案2.5 手术意外情况的处理3 术前讨论的组织形式3.1 医院组织（分管院长和医务处）3.2 科室组织（科室主任和治疗组）4 术前讨论的记录和签字（四）手术前的谈话、签字与请示1 与患者的谈话1.1 谈话的必
3、要性：我国医疗政策的转变（必须向患者交代）1.2 谈话内容（1）手术术式、并发症、利益与风险的告之（知情权及其选择权）（2）手术期间的注意事项和配合（3）精神的安慰1.3 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。2 与病人家属的谈话2.1 必要性1.2 谈话内容：同上1.3 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。2 手术同意单的书写与签字2.1 病人的签字2.2 代理签字（家属、法人）2.3 同时签字（五）术前准备1 心理准备2 生理准备2.1 适应性训练（1）床上大小便的训练（2）咳嗽的训练（3）甲状腺手术肩部垫高训练（4）戒烟训练2.2 皮肤准备 洗澡、剪指甲、备皮2.3 肠道准备（1）
4、一般肠道准备 术前 812 小时禁食；术前 4 小时禁水。（2）特殊肠道准备 结肠手术物理准备化学准备2.4 术前备血 特别注意的问题2.5 术前置胃管（1）指证：胃肠手术、其他腹部手术（2）方法2.6 术前置导尿管（1）指证：泌尿系手术、长时间手术（2）方法2.7 术前用药（1）术前抗生素应用 注意：指证、时机、种类、剂量、疗程。（2）术前镇静剂应用（3）术前抑制黏膜分泌药物应用3 病理准备（特殊准备）3.1 营养不良准备（1）贫血准备 输血（2）低蛋白血症准备 热量补充和蛋白补充（3）电解质紊乱准备 纠正3.2 脑卒中（1）慢诊择期手术：36 个月后手术（2）慢诊限期手术：6 周后手术（3
5、）急症手术：ICU 和神经内科协助完成3.3 高血压病（1）慢诊手术：160/100mmHg 以下，不要求降至正常（2）急症手术：麻醉科和 ICU 协助完成3.4 心脏疾病（1）心衰病人：最少心衰控制 3 周，最好控制 6 周后手术（2）心梗病人：发生 6 个月后手术（3）心律失常心律过缓：起搏器/阿托品注射心律过快（房颤）：西地兰/ 受体阻滞剂3.5 肺功能障碍（1）原因：哮喘、肺气肿、肺部感染（2）评估肺功能检查胸部 X 线摄片和 CT 检查（3）处理方案戒烟 2 周深呼吸和咳嗽训练雾化吸入湿化气道支气管扩张剂应用 氨茶碱抗生素应用 12 周3.6 肝功能异常（1）肝功能 child 分级
6、 AB 级，可以手术（2）肝功能 child 分级 C 级，不可以手术3.7 肾功能异常（1）预防：血压和血容量的维持、不使用对肾功能有害的药物（2）治疗：血液滤过3.8 凝血功能异常（1）轻度异常 PT 延长3 秒，不可以手术。纠正后手术。（3）血小板减少 适当输注3.9 糖尿病（1）病理危害严重并发症：酮症酸中毒和高渗性昏迷感染并发症切开愈合并发症三、手术后处理（一）术后监测1 术后一般项目监测1.1 症状监测 不适主诉、胃肠功能恢复1.2 体征监测 局部体格检查、全身体格检查（血压、心率、体温等）1.3 心电监测仪器监测 心电图1.4 中心静脉压和动脉压监测1.5 呼吸机监测 血氧分析1
7、.6 实验室监测 常规与生化检查1.7 影像学监测2 术后引流管道的监测2.1 胃管的监测与管理（1）日常监测与管理固定与防止脱落冲洗与防止堵塞引流物的观察：引流量与引流性质（2）拔管指证 胃肠恢复功能2.2 导尿管的监测与管理（1）日常监测与管理固定与防止脱落冲洗与防止堵塞引流物的观察：引流量与引流性质（2）拔管指证 夹管后病人可以自行排尿2.3 胸腔引流管的监测与管理（1）日常监测与管理固定与防止脱落防止堵塞、防止气体和液体进入引流物的观察：引流量与引流性质（2）置入指证 胸腔剖开（3）拔出指证观察引流瓶无气体和液体引出胸部摄片和 B 超检查 无气体和液体积聚2.4 腹腔引流管的监测与管理
8、（1）日常监测与管理固定与防止脱落防止堵塞、防止气体和液体进入引流物的观察：引流量与引流性质（2）置入指证 腹腔有积液可能腹腔有积脓可能腹腔有出血肯能腹腔有吻合口瘘可能有胰腺损伤和漏可能（3）拔出指证观察引流瓶无液体引出腹部 B 超检查 无液体积聚3 切口的监测（1）切口的观察与换药切开裂开切口感染切口出血（2）切口拆线拆线时间（由部位、血供和营养状况决定）头颈部 5 天下腹部/会阴部 7 天上腹部/胸部/背部/臀部 9 天四肢 12 天关节/减张缝合 14 天老年/营养不良 延长拆线 2 天拆线方法 减少外露缝线在切口皮下的经过（3）切口愈合切口清洁程度分类类 清洁无菌切口（甲状腺、乳腺、疝
9、）类 可能污染切口（胃肠、胆道）类 污染感染切口（阑尾穿孔、消化道穿孔）切口愈合程度分级甲级 愈合良好乙级 愈合欠佳（有炎症反应）丙级 愈合不良（感染/裂开）切口愈合程度的表达方式和记录/甲 甲状腺或乳腺切口愈合良好/甲 胃肠切除手术切口愈合良好/乙 胃肠切除手术切口愈合欠佳/丙 阑尾切除手术切口愈合不良（二）术后处理1 一般处理 术后常规医嘱（液体补充/营养支持 /抗生素应用/引流管处理）2 手术不适处理2.1 疼痛（1）疼痛的观察和鉴别创伤引起并发症引起（2）处理 口服/纳肛/透皮贴剂/肌注/静滴/硬膜外2.2 呕吐（1）原因分析创伤与麻醉胃肠麻痹（2）处理 止呕剂（胃复安/格拉司琼）2.
10、3 呃逆（1）原因分析中枢刺激膈肌刺激（2）处理中枢刺激 压眼眶上缘/吸入二氧化碳/注射呼吸兴奋剂膈肌刺激 明确原因了解膈下有无积液（B 超、CT 等）2.4 腹胀（1）原因分析创伤与麻醉胃肠麻痹（2）处理 中药灌肠/中药敷脐/针灸/胃管置入3 术后并发症处理3.1 切口并发症（1）切口出血 止血剂应用/压迫/敞开缝合（2）切口裂开 裂开原因患者原因 营养不良因素/腹内压增高因素医生因素 缝合技术预防 医生方面 缝合技术/减张缝合/麻醉腹部松弛 患者方面 营养改善/咳嗽腹胀呕吐处理/腹带加压包扎治疗全层裂开 手术室减张缝合深层裂开 腹带加压包扎浅层裂开 换药（3）切口感染 切口感染出现时间 4
11、872 小时切口感染临床表现形式局部 切口红肿热痛全身 体温升高和血象升高处理原则炎症反应 酒精湿敷/理疗化脓形成 敞开换药/全身应用抗生素3.2 出血并发症出血原因医生原因 止血不彻底病人原因 凝血功能障碍出血表现局部 引流管有鲜血引出全身 休克表现/血红蛋白下降出血预防 术中彻底止血 纠正凝血机制障碍出血处理 非手术 止血药物/输血 手术 非手术无效/休克表现3.3 感染并发症（1）感染原因病人 抵抗力低下医生 无菌观念差（2）感染部位切口 同上手术部位（局部） 脓肿形成全身 见下（3）感染表现局部 红肿热痛/压痛肌紧张全身 体温升高和血象升高（4）处理局部处理 换药和穿刺引流全身处理 抗
12、生素应用/营养支持增强免疫力3.4 呼吸系统并发症（1）类型急性肺水肿肺不张肺炎ARDS肺功能衰竭肺栓塞（2）表现胸闷呼吸困难胸痛咳嗽咳痰咳血（3）处理原则会诊 呼吸科会诊/ICU 会诊/麻醉科会诊检查 物理检查/实验室检查/影像学检查治疗 机器呼吸机/吸痰吸氧/药物3.5 泌尿系并发症（1）种类尿潴留 小便不能解出泌尿系感染 尿频尿急尿痛（2）处理会诊 泌尿外科/泌尿内科检查 实验室治疗 按会诊单四、中药在围手术期应用（一）术前应用1 术前肠道准备2 术前营养和免疫纠正3 术前异常脏器功能纠正（二）术中应用1 针刺麻醉2 术中腹腔给药3 术中肠道给药（三）术后应用1 术后口服 健脾行气和通里攻下2 术后胃管给药 健脾行气和通里攻下3 术后小肠内该药 健脾行气和通里攻下4 术后中药敷脐 芒硝/麝香/吴茱萸5 术后直肠给药 健脾行气和通里攻下6 术后肌注 青蒿素7 术后静脉给药 中成药
