1、消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)中医诊疗方案(2017 年版)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照糖尿病中医防治指南 (中华中医药学会糖尿病分会,中国中医药出版社,2007 年出版) 。(1)病史:有消渴病,或消渴病久治不愈病史。(2)主要症状:四肢远端感觉、运动障碍,表现为肢体麻木、挛急疼痛,肌肉无力和萎缩等。(3)主要体征:震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失,以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。(4)辅助检查:物理学检查、神经电生理检查的异常改变,QST 和 NCS 中至少两项异常。(5)排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。2.西医诊断标准参照中华医
2、学会糖尿病学分会 2013 年发布的中国 2 型糖尿病防治指南 。(1)明确的糖尿病病史。(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。(3)临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。(4)有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,以下 5 项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任 1 项异常;无临床症状者,5 项检查中任 2 项异常,临床诊断为糖尿病周围神经病变。(5)排除诊断:需排除其他病因引起的神经病变,如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变) 、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及
3、肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊,需要进行鉴别诊断的患者,可做神经肌电图检查。(6)糖尿病远端对称性多发性神经病变(DSPN)的临床诊断主要依据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者,可以做神经传导功能检查。(7)诊断分层:见下表确诊 有 DSPN 的症状或体征,同时存在神经传导功能异常临床诊断 有 DSPN 的症状及 1 项体征为阳性,或无症状但有 2 项以上(含 2 项)体征为阳性疑似 有 DSPN 的症状但无体征或无症状但有 1 项体征阳性亚临床 无症状和体征,仅存在神经传导功能异常(二)证候诊断1.气虚血瘀证:肢体麻木,如有蚁行感,肢末时痛,多呈
4、刺痛,下肢为主,入夜痛甚;气短乏力,神疲倦怠,自汗畏风,易于感冒,舌质淡暗,或有瘀点,苔薄白,脉细涩。2.阴虚血瘀证:肢体麻木,腿足挛急,酸胀疼痛,或小腿抽搐,夜间为甚,或灼热疼痛,五心烦热,失眠多梦,皮肤干燥,腰膝酸软,头晕耳鸣;口干不欲饮,便秘,舌质嫩红或暗红,苔花剥少津,脉细数或细涩。3.寒凝血瘀证:肢体麻木不仁,四末冷痛,得温痛减,遇寒痛增,下肢为著,入夜更甚;神疲乏力,畏寒怕冷,尿清便溏,或尿少浮肿,舌质暗淡或有瘀点,苔白滑,脉沉细涩。4.痰瘀阻络证:肢体麻木不止,常有定处,足如踩棉,肢体困倦,头重如裹,昏蒙不清,体多肥胖,口粘乏味,胸闷纳呆,腹胀不适,大便粘滞。舌质紫暗,舌体胖大有
5、齿痕,苔白厚腻,脉沉滑或沉涩。5.肝肾亏虚证:肢体痿软无力,肌肉萎缩,甚者痿废不用,腰膝酸软,阳痿不举,骨松齿摇,头晕耳鸣,舌质淡,少苔或无苔,脉沉细无力。6.湿热阻络证:肢体灼热疼痛,或重着乏力,麻木不仁,脘腹痞满,口腻不渴,心烦口苦,面色晦垢,大便黏滞,小便黄赤,舌红苔黄腻,脉滑数。二、治疗方法(一)辨证论治1.气虚血瘀证治法:补气活血、化瘀通痹推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。或具有同类功效的中成药(如川芎嗪注射液、黄芪注射液) 。针灸治疗: 取穴:内关、气海、合谷、足三里、三阴交;手法:施捻转之平补平泻法,以有酸胀感为度。每日 1
6、次,14 日为 1 疗程。2.阴虚血瘀证治法:滋阴活血、柔筋缓急推荐方药:芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。或具有同类功效的中成药(如生脉注射剂) 。针灸治疗:取穴:肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷;手法:施捻转之平补平泻法,以有酸胀感为度。每日 1 次。14 日为 1 疗程。3.寒凝血瘀证治法:温经散寒、通络止痛推荐方药:当归四逆汤加减。 当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌(先煎) 、甘草等。针灸治疗:取穴:外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳 、阳陵泉、 绝骨、照海、足临泣;手法:施捻转平补平泻,以
7、有酸胀感为度,出针后加灸。每日 1 次,14 次疗程。4.痰瘀阻络证治法:化痰活血、宣痹通络推荐方药:指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。或具有同类功效的中成药(如血塞通软胶囊、丹参注射剂) 。针灸治疗:取穴:合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲;手法:施捻转平补平泻,以有酸胀感为度,出针后加灸。每日 1次,14 次为 1 个疗程。5.肝肾亏虚证治法:滋补肝肾、填髓充肉推荐方药:壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。针灸治疗:取穴:肝俞、脾俞、肾俞、足三里
8、、三阴交、承山、扶兔;手法:中等刺激,用补法,以有酸胀感为度,出针后加灸,每日 1 次,14 日为 1疗程。6. 湿热阻络证治法:清热利湿,活血通络推荐方药:四妙散加减。黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、苦参、黄连、黄芩、桃仁、萆薢、泽泻等。针灸治疗:湿热阻络证取穴大椎、阴陵泉、曲池、内庭、合谷、三阴交、太溪、养老等。手法:施捻转平补平泻,以有酸胀感为度,出针后加灸。每日 1 次,14 次为 1 个疗程。(艾灸取穴太溪、三阴交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太冲、行间等,用于气虚血瘀证、痰瘀阻络证。 )(二)其他中医特色疗法1.熏洗(蒸)法适应症:适用于各种证型,对寒凝血瘀证尤为适宜。禁忌症:
9、过敏体质、皮肤有破损者。不良反应:烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适,甚或晕厥。应对措施:控制水温、熏洗时间;停止使用;烫伤或水疱者可参考外科常规处理;皮肤瘙痒者可抗过敏治疗;对于晕厥者,可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位,促使苏醒。熏洗药方:外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。 共为细末,每日 12次,每次 100g,用 1200 毫升温开水溶解后浸洗患处,温度 40,浸泡 2030分钟,14 日为 1 疗程。可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。2.耳针:取穴:肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感
10、。每次选 2穴3 穴。手法:中强刺激,留针 15 30 分钟,以有酸胀感为度。1 日 1 次,14 次为 1 疗程。3.电针:取穴:髀关透伏兔、风市透中渎,风市透伏兔,阳陵泉。手法:用 26 号长针从髀关斜向伏兔穴,进针 34 寸;从风市斜向中渎穴,进针 34寸;从风市斜向伏兔穴进针 34 寸,阳陵泉直刺;并接上脉冲电流,选用疏密波,电流温度以患者能忍受为止,通电 1520 分钟,每日 1 次,14 次为 1 个疗程。根据病情需要和临床症状,可选用以下设备:多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。4.离子导入治疗适用于各种证型。根据
11、各个证型,可以选用不同功效的中药,水煎浓缩,取药液行中频离子导入治疗。 5.推拿疗法适应症:适用于各种证型。上肢麻痛:拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋,点肩髃、曲池等穴,搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间 2030 分钟,每日 12 次,14 次为 1疗程。 (穴位和手法分开描述)下肢麻痛:拿阴廉、承山、昆仑肌筋,揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋,点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴,搓揉腓肠肌数十遍,手劲刚柔相济,以深透为度。每次按摩时间 2030 分钟,每日 12次,14 次为 1 疗程。禁忌症:合并严重骨科疾病等不适合推拿者。(三)西药治疗根据中国 2 型糖尿病防治指南
12、 (2013 年)规范应用神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等药物,合理选用口服降糖药及胰岛素,使血糖控制在正常或接近正常。(四)护理调摄要点1.心理护理:关心开导病人,使病人对自己的病情有一个正确的认识,解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,控制血糖,减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。2.密切观察病情:观察有无双足疼痛及感觉异常,夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩;四肢远端有无呈手套、袜套样感觉,同时做好体检,看有无腱反射减低或消失,如有以上症状,及时报告医生,给予对症治疗,防止疾病发展。3.加强足部护理足部检查:每天
13、观察双足 12 次,注意足部皮肤颜色、温度改变;检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等;评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度;足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。促进足部血液循环:冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖,谨防烫伤皮肤而引起感染;经常按摩足部;每天进行适度运动,如散步、起坐等,以促进血液循环。可选用频谱仪。选择合适的鞋袜,足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋;袜子以弹性好,透气及散热性好的棉毛质地为佳。保持足部清洁,避免感染,勤换鞋袜,每日用中性皂水或温水泡脚,水温不超过 37,时间 2030 分钟,洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。
14、预防外伤:指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路,以防扎伤;足部有疾患,应及时治疗。三、疗效评价(一)评价标准1.证侯判定标准(参考糖尿病中医防治指南)(中华中医药学会糖尿病分会,2007 年) 。临床痊愈:肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失,证候积分减少90%。显效:肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善,证候积分减少70%。有效:肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转,证候积分减少30%。无效:肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足 30%。注:计算公式(尼莫地平法)为:(治疗前积分治疗后积分)治疗前积分100%。2.症状判定标准(参考糖尿病中医防治指南)(中华中医
15、药学会糖尿病分会,2007 年) 。(1)单项症状疗效评价标准显效:治疗前患有的症状明显改善,积分减少70%。好转:治疗前患有的症状减轻,积分减少30%。无效:治疗前患有的症状未减轻或加重,积分30%。(2)中医证候疗效判定标准(参考糖尿病中医防治指南)(中华中医药学会糖尿病分会,2007 年) 。按照尼莫地平法计算:疗效指数(n)= (疗前积分 - 疗后积分)疗前积分100%临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,积分减少90%。显效:临床症状、体征明显改善,积分减少70%。有效:临床症状、体征均有好转,积分减少30%。无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足 30%。(二)评价
16、方法肌电图评价-神经反射评价可以参考密西根州糖尿病周围神经病评分(MDNS) 。1.临床症状积分(一)临床症状积分表(表 1)症状 轻 中 重四肢疼痛偶尔疼痛,每日 2 次以下,每次 10 分钟以内经常疼痛,每日 4 次以下,每次 30 分钟以内持续疼痛,每日 4 次以上,每次 30 分钟以上,甚者不能缓解四肢发凉偶尔发凉,近衣被即可缓解经常发凉,近衣被30 分钟-60 分钟可缓解持续发凉,近衣被60 分钟以上不能缓解肢软无力 行走无力,上 2 层楼即感下肢发软 行走无力,上 1 层楼即感下肢发软 行走无力,平地步行即感下肢发软感觉减退 肢体感觉迟钝,10g尼龙丝试验阴性 肢体感觉迟钝,10g
17、尼龙丝试验阳性 肢体感觉迟钝,针刺试验才有感觉主要症状肢软麻木 偶尔麻木,每日 2 次 经常麻木,每日 4 次 持续麻木,每日 4 次以下,每次 10 分钟以内以下,每次 30 分钟以内以上,每次 30 分钟以上,甚者不能缓解肌肉萎缩 行走无力,平地步行即感下肢发软 肌肉轻度萎缩 肌肉中度萎缩气短乏力 日常活动中偶有 介于两者之间 稍有活动就感气短乏力神疲懒言 日常活动中偶有 介于两者之间 稍有活动就有五心烦热 偶有(每周 1-2 次) 经常(每周 2 次以上 反复(每天都有发作肢体困重 稍有,不影响活动 较明显,活动减少 症状明显,不欲活动畏寒肢冷 偶有感觉 介于两者之间 需加衣覆盖,比常人
18、穿衣多腰膝酸软 稍有,不影响活动 较明显,活动减少 症状明显,不欲活动次要症状头晕耳鸣 偶感(每周 1-2 次) 经常(每周 2 次以上) 反复(每天都有发作)舌质淡红暗红紫暗红暗淡其他(如实记录)舌苔薄白薄黄白腻黄腻其他(如实记录)舌脉舌体 胖大胖大,边有齿痕其他(如实记录)舌下脉络 青紫脉象沉迟弦弦滑弦数结代涩其他(如实记录)注:主要症状积分方法为轻:2 分,中:4 分,重:6 分;次要症状积分方法为轻:1 分,中:2 分,重:3 分。2.Toronto 临床评分(表 2)表 2:Toronto 临床评分系统症 状 分 反 射 分 感觉试验分足部疼痛 膝 反 射 针刺觉发 麻 踝 反 射 温度觉针 刺 感 轻触觉 无 力 震动觉 共济失调 位置觉上肢症状 注:症状分:出现一项记 1 分,无为 0 分;反射分:每一侧反射消失 2 分,减退 1 分,正常 0 分,最高分 4 分;感觉试验分:每出现一次异常记 1 分,无异常 0 分;得分越高,神经功能受损越严重。总分最高 19 分。3.肌电图评价-神经反射评价