肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017).doc

1、肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 围 术 期 应 用 专 家 共 识（ 2017）2017-12-13 11:32 来 源 ： 未 知 编 辑 ： shuangkai 点 击 : 472万 茹 ， 王 天 龙 ， 王 月 兰 ， 王 国 林 ， 仓 静 ， 邓 小 明 ， 田 玉 科 ， 刘 存 明， 杨 建 军 ， 沈 晓 凤 ， 周 脉 涛 ， 姚 尚 龙 （ 共 同 负 责 人 ） ， 顾 连 兵 ， 柴 小 青 ，徐 建 国 （ 共 同 负 责 人 /共 同 执 笔 人 ） ， 唐 会 （ 共 同 执 笔 人 ） ， 鲍 红 光肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 是 围 术 期 广 泛 使

2、用 的 药 物 ， 本 专 家 共 识 旨 在 指 导 糖皮 质 激 素 在 围 术 期 的 合 理 应 用 。一 、 糖 皮 质 激 素 的 作 用 机 制 和 生 理 与 药 理 作 用糖 皮 质 激 素 （ glucocorticoids， GCs） 属 甾 体 类 化 合 物 ， 是 肾 上 腺皮 质 激 素 的 一 种 ， 另 两 种 为 盐 皮 质 激 素 和 性 激 素 。 其 分 泌 受 下 丘 脑 -垂体 -肾 上 腺 （ HPA） 轴 调 节 （ 图 1） 。CRH 的 释 放 受 中 枢 神 经 系 统 生 物 钟 的 控 制 ， 垂 体 ACTH 和 糖 皮 质 激素

3、的 分 泌 也 呈 相 应 的 昼 夜 规 律 ， 凌 晨 觉 醒 前 分 泌 达 高 峰 时 浓 度 可 达 140mg/L180mg/L， 随 后 分 泌 减 少 ， 午 夜 达 最 低 值 ， 从 凌 晨 3 时 4 时 至 上午 10 时 ， 分 泌 量 占 全 天 分 泌 量 的 3/4， 故 长 期 或 大 量 应 用 糖 皮 质 激 素 者， 在 凌 晨 分 泌 高 峰 时 将 一 日 量 一 次 性 给 予 可 减 轻 长 期 或 大 量 使 用 糖 皮 质 激素 引 起 的 肾 上 腺 萎 缩 。人 体 内 源 性 GCs 主 要 是 氢 化 考 的 松 （ 皮 质 醇 ）

4、， 其 次 是 可 的 松 （ 皮质 酮 ） 。 外 源 性 的 包 括 泼 尼 松 （ 强 的 松 ） 、 泼 尼 松 龙 （ 强 的 松 龙 ） 、 甲 泼尼 龙 、 倍 他 米 松 和 地 塞 米 松 等 。 可 的 松 和 泼 尼 松 需 在 肝 脏 转 化 为 氢 化 考 的松 和 泼 尼 松 龙 后 才 能 发 挥 激 素 效 应 。一 、 作 用 机 制（ 一 ） 基 因 效 应进 入 体 内 的 GCs 通 过 循 环 到 达 靶 器 官 ， 以 弥 散 方 式 透 过 细 胞 膜 进 入靶 细 胞 ， 与 糖 皮 质 激 素 受 体 （ GR） 结 合 ， 活 化 的 GCs

5、-GR 复 合 体 移 动 进入 细 胞 核 内 ， 与 核 内 的 DNA 结 合 ， 抑 制 基 因 转 录 ， 或 与 NF- B 转 录 因子 结 合 调 节 炎 性 和 抗 炎 基 因 转 录 ， 或 通 过 降 低 mRNA 的 稳 定 性 ， 继 而 合成 各 种 酶 蛋 白 并 发 挥 效 应 。 从 转 录 到 发 挥 特 定 位 点 作 用 ， 需 要 1h 以 上， 这 也 为 GCs 峰 效 应 常 落 后 于 峰 浓 度 的 临 床 现 象 所 印 证 。（ 二 ） 非 基 因 效 应是 在 数 秒 到 数 分 钟 内 出 现 的 快 速 效 应 ， 包 括 ： 不

6、通 过 受 体 介 导 ，对 细 胞 膜 的 特 异 直 接 作 用 ； 通 过 膜 结 合 的 G 蛋 白 偶 联 受 体 （ GPCR）产 生 作 用 ； 通 过 细 胞 质 蛋 白 ， 如 细 胞 质 角 蛋 白 （ MAPKs） 、 磷 脂 酶 （CPCA） 和 蛋 白 激 酶 （ SRC） 的 相 互 作 用 发 挥 快 速 抗 炎 效 应 ， 影 响 炎 症 级 联反 应 ， 降 低 神 经 冲 动 的 发 送 ， 减 轻 损 伤 和 抗 痛 觉 过 敏 。（ 三 ） 总 效 应GCs 的 总 效 应 为 基 因 效 应 和 非 基 因 效 应 之 和 。 不 同 GCs 的 基

7、因 与 非基 因 效 应 比 见 表 1。 以 甲 泼 尼 龙 为 例 ， 在 7.5mg100mg 的 范 围 内 ， 随 剂量 增 加 ， 基 因 效 应 呈 缓 慢 增 强 ， 至 100mg 以 上 几 乎 不 再 增 加 ， 但 非 基 因效 应 从 7.5mg250mg 以 上 呈 直 线 增 加 。 这 也 是 成 人 急 性 哮 喘 和 其 他 严 重 情况 时 ， 在 一 天 或 几 天 内 给 予 大 剂 量 GCs 的 原 因 。一 、 生 理 和 药 理 效 应GCs 有 广 泛 的 生 理 和 药 理 效 应 。 影 响 糖 、 蛋 白 质 和 脂 肪 代 谢 ： 可

8、升 高 血 糖 ， 促 进 蛋 白 质 分 解 ， 抑 制 合 成 ， 导 致 负 氮 平 衡 ； 引 起 腹 、 面 、 背、 臀 部 脂 肪 分 布 增 加 ， 四 肢 脂 肪 分 解 ， 导 致 向 心 性 肥 胖 。 多 方 面 抗 炎作 用 ： 包 括 阻 抑 促 炎 基 因 级 联 反 应 ， 激 活 抗 炎 基 因 级 联 反 应 ， 减 少 炎 症 病灶 周 围 免 疫 细 胞 ， 减 轻 血 管 扩 张 ， 稳 定 溶 酶 体 膜 ， 抑 制 吞 噬 作 用 ， 减 轻 炎性 前 列 腺 素 等 炎 性 介 质 的 产 生 。 抗 过 敏 ， 免 疫 抑 制 ， 抗 微 生

9、物 毒 素 以及 对 间 叶 组 织 、 血 液 系 统 、 骨 骼 和 中 枢 神 经 系 统 的 作 用 等 。不 同 的 GCs 因 分 子 结 构 不 同 ， 药 效 和 活 性 及 代 谢 方 式 不 一 ， 如 在 甾体 上 增 加 C1=C2 双 键 ， 则 抗 炎 作 用 增 强 ， 而 盐 皮 质 激 素 活 性 减 低 ； 地 塞 米松 是 在 甾 体 C-9 上 氟 化 ， 抗 炎 活 性 得 以 提 高 ， 对 HPA 轴 抑 制 增 加 ， 降解 减 慢 ； 具 备 C-6 甲 基 化 结 构 的 甲 泼 尼 龙 脂 溶 性 增 高 ， 透 过 细 胞 膜 速 度快

10、， 透 过 血 脑 屏 障 仅 需 30min180min， 而 水 溶 性 高 的 地 塞 米 松 则 需 24h72h， 氢 化 考 的 松 所 需 的 时 间 更 长 。 GCs 的 常 用 药 理 特 性 见 表 2。表 2 常 用 GCs 药 物 药 理 特 性 比 较糖 皮 质 激 素 对 某 些 组 织 细 胞 无 直 接 兴 奋 作 用 ， 但 可 以 为 其 他 激 素 发 挥作 用 创 造 助 力 条 件 ， 即 允 许 作 用 。 如 糖 皮 质 激 素 可 增 强 儿 茶 酚 胺 的 血 管 收缩 和 胰 高 血 糖 素 的 升 高 血 糖 作 用 等 。HPA 轴 功

11、 能 与 使 用 皮 质 激 素 的 疗 程 和 剂 量 相 关 。 长 期 服 用 GCs（ 泼尼 松 20mg/d， 持 续 3 周 以 上 ） HPA 轴 受 抑 制 程 度 较 重 ， 手 术 中 可 能 出现 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足 。 HPA 轴 一 旦 被 破 坏 ， 功 能 恢 复 可 能 需 1 年 时 间， 故 糖 皮 质 激 素 使 用 原 则 是 尽 量 使 用 低 剂 量 和 短 疗 程 以 保 护 HPA 轴 功能 。一 、 糖 皮 质 激 素 的 围 术 期 应 用糖 皮 质 激 素 的 围 术 期 应 用 适 应 证 包 括 ： 围 术 期 的 替

12、代 治 疗 （ perioperative replacement therapy） ； 术 后 恶 心 呕 吐 （ postoperative nausea and vomiting， PONV） 的 防 治 ； 抑 制 高 气 道 反 应 （ anti-inflammation an inhibition of hyper-reactive airway） ； 辅 助镇 痛 （ analgesia adjunct） 治 疗 ； 过 敏 反 应 （ anaphylaxis） 的 治疗 ； 脓 毒 症 （ sepsis） 和 脓 毒 性 休 克 (septic shock)的 治 疗 ； 防治

13、 脑 水 肿 (encephaledema)； 器 官 移 植 (organ transplantation)手术 ； 骨 科 手 术 (orthopedic surgery)和 急 性 脊 髓 损 伤 (spinal cord injury)。（ 一 ） 围 术 期 的 替 代 治 疗1. 原 先 使 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 患 者 围 术 期 治 疗 正 常 人 每 天 分 泌15mg25mg 皮 质 醇 ， 应 激 时 可 增 加 到 400mg， 对 垂 体 -肾 上 腺 皮 质 功 能 正常 者 ， 术 中 不 需 替 代 治 疗 。 需 补 充 治 疗 者 仅 限 于

14、皮 质 功 能 异 常 者 。原 先 因 为 内 科 疾 病 需 持 续 服 用 糖 皮 质 激 素 患 者 ， 原 则 上 不 停 药 ， 改 为 等 效剂 量 的 静 脉 制 剂 于 麻 醉 诱 导 后 补 给 ， 或 根 据 内 分 泌 科 的 会 诊 意 见 酌 情 处 理。2. 库 欣 综 合 征 的 围 术 期 治 疗 库 欣 综 合 征 即 皮 质 醇 增 多 症 的 患 者， 氢 化 可 的 松 分 泌 过 多 ， 但 在 垂 体 或 肾 上 腺 切 除 后 ， 垂 体 功 能 不 能 立 刻 恢复 ， 或 因 对 侧 肾 上 腺 萎 缩 ， 体 内 肾 上 腺 皮 质 激 素

15、 分 泌 不 足 ， 在 术 前 、 术 中和 术 后 均 可 补 充 糖 皮 质 激 素 ， 如 肿 瘤 切 除 前 静 滴 氢 化 可 的 松 100mg200mg， 以 后 每 日 减 量 25%50%并 酌 情 更 替 为 内 科 口 服 药 物 治 疗 。 也 有 主 张 术前 3d 4d 即 开 始 每 日 补 给 氢 化 可 的 松 100mg 或 甲 泼 尼 龙 40mg。原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 和 继 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 均 很 少 见 ，前 者 见 于 自 身 免 疫 性 疾 病 、 感 染 或 肿 瘤 导 致 的 肾 上 腺

16、 功 能 低 下 ； 后 者 见 于垂 体 功 能 低 下 或 垂 体 前 叶 功 能 紊 乱 ， 损 伤 、 肿 瘤 或 产 后 下 丘 脑 功 能 衰 竭 。该 类 患 者 可 能 无 法 对 麻 醉 和 手 术 做 出 适 当 的 应 激 反 应 ， 而 发 生 肾 上 腺 皮 质危 象 时 ， 可 给 予 经 验 性 治 疗 加 以 预 防 。 也 有 主 张 小 手 术 静 注 氢 化 可 的 松 25mg 或 甲 泼 尼 龙 5mg， 中 手 术 静 注 氢 化 可 的 松 50mg 或 甲 泼 尼 龙 10mg15mg， 1d2d 后 恢 复 原 口 服 剂 量 ， 大 手 术

17、前 即 给 予 100mg150mg 氢 化 可 的松 ， 之 后 每 小 时 补 50mg， 2d3d 后 每 天 减 量 50%， 直 至 术 前 状 态 。3. 急 性 肾 上 腺 功 能 不 全 的 紧 急 治 疗 急 性 肾 上 腺 功 能 不 全 虽 较 为罕 见 ， 但 来 势 凶 猛 ， 临 床 症 状 是 非 特 异 的 ， 表 现 为 原 因 不 明 的 低 血 压 、 大汗 、 低 血 糖 、 心 动 过 速 、 电 解 质 紊 乱 （ 低 钠 、 低 钾 、 高 钙 血 症 ） 、 酸 中 毒及 心 肌 收 缩 力 减 低 。 尤 其 是 在 术 中 或 术 后 出 现

18、 无 法 解 释 的 低 血 压 或 休 克 ，液 体 负 荷 无 效 ， 应 考 虑 此 症 的 可 能 ， 并 给 予 紧 急 治 疗 。 方 法 包 括 输 液 ， 氢化 可 的 松 100mg150mg 或 甲 泼 尼 龙 20mg40mg， 继 之 氢 化 可 的 松 3050mg/8h， 并 酌 情 给 予 加 强 心 肌 收 缩 力 的 药 物 ， 防 止 低 糖 血 症 ， 纠 正 电 解 质紊 乱 等 。围 术 期 肾 上 腺 功 能 不 全 的 实 验 室 检 查 包 括 ACTH 激 发 试 验 、 胰 岛 素耐 受 试 验 和 甲 吡 酮 试 验 。 由 于 不 能 快

19、 速 获 取 试 验 结 果 ， 且 上 述 试 验 存 在 着一 定 的 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 ， 故 仅 作 为 临 床 用 药 参 考 。（ 二 ） 术 后 恶 心 呕 吐 的 防 治PONV 的 发 生 率 、 发 生 机 制 、 危 险 因 素 和 防 治 见 中 华 医 学 会 麻 醉 学 分会 成 人 术 后 恶 心 呕 吐 防 治 专 家 意 见 。 预 防 PONV 的 措 施 包 括 评 估 危险 因 素 并 据 此 选 择 合 适 的 抗 呕 吐 药 ， 选 择 适 宜 的 麻 醉 方 法 ， 避 免 术 中 出 现缺 血 、 缺 氧 和 容 量 不 足 。

20、 最 大 程 度 地 减 轻 围 术 期 恶 心 呕 吐 ， 应 对 有 危 险 因素 的 患 者 预 防 用 药 。GCs 的 抗 呕 吐 机 制 尚 未 完 全 阐 明 ， 已 知 GCs 对 中 枢 和 外 周 5-HT 的产 生 和 释 放 均 有 抑 制 作 用 ， 可 降 低 5-HT 作 用 于 血 液 和 肠 道 化 学 感 受 器 的浓 度 ， 其 它 可 能 机 制 包 括 阻 断 致 吐 因 素 刺 激 呕 吐 中 枢 化 学 感 应 带 或 减 低 呕吐 信 号 传 入 孤 束 核 等 。地 塞 米 松 发 挥 作 用 需 一 段 时 间 ， 预 防 用 药 应 在 麻

21、 醉 前 12h 或 麻 醉诱 导 时 静 注 地 塞 米 松 5mg8mg。 甲 泼 尼 龙 40mg 与 地 塞 米 松 8mg 抗 呕 吐效 果 相 仿 ， 但 起 效 快 ， 可 在 麻 醉 诱 导 时 或 术 毕 时 给 予 。 如 预 防 用 药 后 仍 发生 恶 心 呕 吐 ， 可 合 并 使 用 5-HT3 拮 抗 药 或 氟 哌 利 多 等 ， 也 可 考 虑 复 合 二线 药 物 如 P 物 质 抑 制 剂 ， 如 阿 瑞 匹 坦 ； 高 选 择 性 5-HT3 抑 制 剂 ， 如 帕 洛司 琼 。（ 三 ） 抑 制 气 道 高 反 应 性GCs 抑 制 气 道 高 反 应

22、 性 的 机 制 是 抑 制 炎 性 因 子 的 释 放 和 炎 性 细 胞 的 迁移 、 活 化 ， 减 轻 黏 膜 水 肿 和 毛 细 血 管 渗 漏 ， 抑 制 2 肾 上 腺 素 受 体 下 调。 诱 发 气 道 高 反 应 性 的 因 素 为 ： 近 期 有 上 呼 吸 道 感 染 ， 哮 喘 或 慢 性 阻 塞 性肺 疾 病 史 ， 浅 麻 醉 下 气 管 插 管 或 拔 管 ， 术 前 使 用 2 肾 上 腺 素 受 体 抑 制剂 等 。支 气 管 痉 挛 的 临 床 特 征 是 持 续 性 气 流 受 限 ， 伴 有 气 道 和 肺 对 有 害 颗 粒和 气 体 所 致 的 炎

23、 性 反 应 增 强 。 有 哮 喘 病 史 者 继 续 给 予 内 科 治 疗 （ 如 使 用 2受 体 兴 奋 剂 、 白 三 烯 抑 制 剂 、 糖 皮 质 激 素 ） 。 对 重 度 患 者 需 大 剂 量 使 用 皮质 醇 ， 必 要 时 全 身 给 药 （ 甲 泼 尼 龙 20mg 40mg） ， 术 中 可 静 脉 给 予 氨 茶碱 （ 5mg/kg 6mg/kg） 。 吸 入 麻 醉 药 氟 烷 、 恩 氟 烷 、 异 氟 烷 或 七 氟 烷 有 剂量 依 赖 的 支 气 管 扩 张 作 用 。喉 头 水 肿 常 见 于 浅 麻 醉 下 气 管 插 管 或 反 复 气 管 插

24、管 损 伤 以 及 气 管 导 管过 粗 、 长 时 间 留 置 气 管 导 管 、 采 用 俯 卧 位 手 术 等 情 况 。 小 儿 尤 其 是 婴 幼 儿上 呼 吸 道 口 径 小 ， 更 易 因 水 肿 而 发 生 气 道 狭 窄 ， 需 紧 急 处 理 。 通 常 气 道 梗阻 发 生 在 气 管 导 管 拔 出 后 8h 之 内 。 对 有 危 险 因 素 的 患 者 ， 在 拔 管 前 12h 给 予 甲 泼 尼 龙 20mg/kg， 并 在 12h 内 每 4h 重 复 一 次 上 述 剂 量 ， 有 助 于减 轻 喉 头 水 肿 。 对 已 发 生 喉 头 水 肿 患 者 ，

25、 除 继 续 使 用 短 程 大 剂 量 甲 泼 尼 龙（ 30 mg/kg 40mg/kg） 不 超 过 3d 5d， 同 时 密 切 注 意 气 道 通 畅 情 况 ，必 要 时 行 气 管 切 开 。（ 四 ） 辅 助 镇 痛 治 疗目 前 无 证 据 表 明 GCs 可 直 接 抑 制 手 术 创 伤 导 致 的 急 性 疼 痛 。GCs 的 减 轻 水 肿 和 消 炎 作 用 ， 对 术 后 水 肿 压 迫 神 经 有 缓 解 作 用 。 在 关节 、 四 肢 手 术 时 ， 在 局 麻 药 罗 哌 卡 因 或 布 比 卡 因 中 加 入 5mg 10mg 地塞 米 松 或 甲 泼

26、尼 龙 40mg， 甚 至 可 有 1d2d 的 局 部 镇 痛 作 用 ， 也 可 减 轻 运动 阻 滞 ， 增 强 镇 痛 效 能 ， 减 少 阿 片 类 药 物 的 应 用 ， 是 在 日 间 手 术 中 提 倡 的局 部 麻 醉 方 法 。不 同 制 剂 的 GCs 可 用 于 肌 肉 、 软 组 织 、 腱 鞘 周 围 、 关 节 腔 内 、 关 节周 围 注 射 ， 但 任 何 剂 型 的 GCs 都 可 能 有 脊 髓 的 毒 性 或 潜 在 毒 性 ， 加 上 保存 剂 内 可 能 有 颗 粒 物 质 ， 不 推 荐 用 于 蛛 网 膜 下 腔 镇 痛 。 硬 膜 外 用 药

27、应 选 择制 剂 内 无 颗 粒 、 无 脊 神 经 或 局 部 血 管 刺 激 性 的 制 剂 如 甲 泼 尼 龙 （ 40mg） 、 地 塞 米 松 （ 5mg 10mg） 或 倍 他 米 松 。 硬 膜 外 或 蛛 网 膜 下 腔 使 用 GCs 的 副 作 用 包 括 脑 出 血 、 脑 膜 炎 、 脊 髓 圆 锥 综 合 征 、 感 觉 异 常 等 。（ 五 ） 过 敏 反 应 的 治 疗围 术 期 过 敏 反 应 的 原 因 、 机 制 和 临 床 症 状 分 级 、 治 疗 等 详 见 中 华 医 学会 麻 醉 学 分 会 围 麻 醉 期 过 敏 反 应 的 治 疗 专 家 共

28、识 。GCs 预 防 围 术 期 过 敏 反 应 ， 包 括 预 防 输 血 过 敏 反 应 ， 其 临 床 获 益 尚 未证 实 。 GCs 起 效 较 慢 ， 在 严 重 过 敏 反 应 和 过 敏 性 休 克 时 不 作 为 首 选 的 抢 救措 施 ， 但 可 作 为 肾 上 腺 素 和 目 标 导 向 的 液 体 治 疗 补 充 。 冲 击 剂 量 的 GCs宜 及 早 给 予 ， 如 甲 泼 尼 龙 10mg/(kgd)20mg/(kgd)， 分 为 4 次 用 药， 也 可 使 用 等 效 剂 量 氢 化 可 的 松 琥 珀 酸 盐 。（ 六 ） 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休

29、克近 年 大 批 多 中 心 随 机 对 照 研 究 报 告 表 明 ， GCs 并 不 提 高 脓 毒 症 患 者的 存 活 率 ， 甚 至 增 加 其 死 亡 率 ， 不 推 荐 使 用 大 剂 量 GCs， 但 对 病 情 严 重的 患 者 短 时 间 使 用 小 剂 量 皮 质 激 素 （ 甲 泼 尼 龙 40mg/24h80mg/24h 或地 塞 米 松 5mg/24h15mg/24h） 有 可 能 减 轻 病 情 或 缓 解 症 状 。脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 的 患 者 可 能 存 在 隐 匿 性 GCs 分 泌 不 足 ， 在 适当 补 液 和 应 用 血 管 活 性

30、 药 物 后 血 压 仍 不 稳 定 ， 应 考 虑 静 脉 补 给 GCs。在 脓 毒 症 患 者 ， 氢 化 可 的 松 琥 珀 酸 钠 和 甲 泼 尼 龙 的 治 疗 作 用 优 于 地 塞米 松 ， 当 不 需 要 血 管 活 性 药 物 时 ， 应 考 虑 停 用 GCs 治 疗 。（ 七 ） 防 治 脑 水 肿GCs 可 减 轻 脑 毛 细 血 管 通 透 性 ， 抑 制 抗 利 尿 激 素 的 分 泌 ， 增 加 肾 血 流量 使 肾 小 球 滤 过 率 增 加 ， 主 要 用 于 血 管 源 性 脑 水 肿 ， 减 轻 脑 水 肿 程 度 和 缓解 颅 内 高 压 症 状 ，

31、减 缓 脑 水 肿 的 发 展 。 一 般 首 剂 采 用 大 剂 量 （ 30mg/kg） ， 以 后 以 低 剂 量 维 持 3d 5d 后 可 停 药 。缺 血 性 和 创 伤 性 脑 水 肿 虽 有 使 用 GCs 的 报 告 ， 但 缺 乏 实 验 结 果 支 持和 循 证 医 学 证 据 ， 目 前 尚 未 证 实 细 胞 源 性 脑 水 肿 使 用 GCs 具 有 临 床 效 应。（ 八 ） 器 官 移 植 手 术GCs 是 降 低 肾 、 心 、 肺 、 肝 等 器 官 移 植 时 急 性 排 斥 反 应 的 一 线 药 物 ，常 用 的 药 物 是 甲 泼 尼 龙 500mg

32、 在 供 体 器 官 移 植 血 管 再 通 前 半 小 时 内 给 药， 详 见 中 国 肾 移 植 排 斥 反 应 临 床 诊 疗 指 南 （ 2016 版 ） 。（ 九 ） 脊 柱 外 科 手 术动 物 实 验 中 证 明 ， 在 急 性 神 经 损 伤 8h 之 内 或 脊 髓 手 术 中 ， 给 予 甲泼 尼 龙 30mg/kg 40mg/kg（ 静 滴 30min 以 上 ） ， 可 有 效 抑 制 过 氧 化 反 应并 改 善 神 经 功 能 ， 预 防 性 用 药 也 是 脊 柱 外 科 手 术 的 常 规 。（ 十 ） 其 他GCs 抗 炎 和 抑 制 缺 血 再 灌 注 损

33、 伤 反 应 的 作 用 ， 也 用 于 体 外 循 环 手 术 和急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 治 疗 等 ， 但 尚 缺 乏 循 证 医 学 的 证 据 。 麻 醉 科 医 师 应依 据 病 情 ， 权 衡 利 弊 ， 并 和 外 科 医 师 探 讨 ， 决 定 是 否 用 药 。五 、 GCs 的 不 良 反 应 及 禁 忌 证为 避 免 GCs 的 不 良 反 应 ， 急 性 疾 病 主 张 短 期 用 药 ， 并 尽 量 使 用 作 用时 间 较 短 的 药 物 ， 只 在 慢 性 疾 病 才 长 期 用 药 。 一 般 而 言 ， GCs 所 有 的 不良 反 应 均 是

34、 时 间 和 剂 量 依 赖 的 。（ 一 ） 长 期 使 用 GCs 的 不 良 反 应诱 发 和 加 重 感 染 （ 尤 其 是 结 核 菌 感 染 ） ， 引 起 消 化 道 出 血 或 穿 孔 ， 增高 血 糖 ， 导 致 高 脂 血 症 、 高 血 压 、 骨 质 疏 松 、 出 血 倾 向 ， 加 重 甲 状 腺 功 能低 下 患 者 的 病 情 以 及 医 源 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 。（ 二 ） 长 期 用 药 后 的 停 药 反 应长 期 用 药 者 减 药 过 快 或 突 然 停 药 ， 引 起 肾 上 腺 功 能 不 全 或 危 象 ， 表 现为 恶 心

35、、 呕 吐 、 乏 力 、 低 血 压 和 休 克 等 ， 需 及 时 抢 救 。 长 期 使 用 GCs的 患 者 对 GCs 可 能 产 生 依 赖 性 ， 突 然 停 药 或 减 量 过 快 可 导 致 原 发 病 复 发 或恶 化 ， 常 需 加 大 GCs 剂 量 ， 待 稳 定 后 再 逐 步 减 量 。（ 三 ） 危 险 因 素 和 禁 忌 证严 重 的 精 神 病 和 癫 痫 、 活 动 性 消 化 性 溃 疡 、 新 近 胃 肠 吻 合 术 、 角 膜 溃疡 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 、 严 重 糖 尿 病 、 孕 妇 、 真 菌 感 染 、 结 核 菌 感 染

36、 等情 况 应 视 为 禁 忌 证 或 相 对 禁 忌 。 如 病 情 危 急 又 有 应 用 指 征 时 ， 麻 醉 科 医 师应 与 相 关 科 室 的 医 师 共 同 讨 论 是 否 需 使 用 GCs。总 之 ， GCs 的 用 药 原 则 是 急 性 疾 病 使 用 短 效 或 中 效 药 ， 疾 病 慢 性 期 才使 用 长 效 药 。 使 用 GCs 5d 7d 以 上 的 患 者 应 注 意 HPA 轴 的 抑 制 和 可 能发 生 的 副 作 用 ， 需 补 维 生 素 D 和 钙 制 剂 （ VD400IU/d， Ca 1500mg/d，双 磷 酸 盐 1.5mg/d3 月

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