1、1儿童出生及喂养情况调查表1. 儿童编码（省/县/乡/村/儿童）： / / / c1 儿童姓名： c1a2. 儿童性别：男 女 c2 出生日期(阳历年/月/日)： / / c2a3. 家庭联系电话： c3 调查日期： / / c3a以下四题询问家长及看护人学历和职业，请从以下选项中选择填写。*学历选项： 文盲 小学 初中 高中 /中专 大专 /职大 大学及以上*职业选项： 家务 机关、企事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业服务业人员 农林牧渔水利业生产人员 生产运输设备操作人员 军人 其他4. 儿童母亲：姓名 c4a 民族 c4b 年龄 c4c 学历 c4d 职业 c4e5.
2、 儿童父亲：姓名 c5a 民族 c5b 年龄 c5c 学历 c5d 职业 c5e6. 儿童目前主要由谁照看（看护人）？ c6母亲（跳至 8） 父亲（跳至 8） 祖父母/外祖父母 其他 c6x_7. 儿童主要看护人：学历 c7a 职业 c7c8. 回答问题者与儿童的关系？ c8 母亲 父亲 祖父母/外祖父母 其他 c8x_下题请调查员从儿童的出生证或者免疫预防接种证上抄写。9. 您孩子的出生体重是多少克？ c9 出生身长是多少厘米？ . c9a10. 您孩子是否为早产儿？ 足月儿 早产儿 不清楚 c1011. 过去两周内，您孩子有没有发烧？ 没有 有 不清楚 c1112. 过去两周内，您孩子是否
3、患过腹泻（拉肚子）? 否 是 不清楚 c12家长喂养与营养知识调查表此问卷由调查员询问题目，不给被调查者提供选项，根据回答找到最符合的答案填写。1婴儿开始添加辅食的最佳时间是 m1 满 3 个月时 满 4 个月时 满 5 个月时 满 6 个月时 满 7 个月时 其他 m1x_2下列最适宜首先给婴儿添加的辅食是 m2蛋黄 谷类泥糊状食物 果泥或蔬菜泥 动物肝脏 肉类 其他 m2x_ 3最适合给婴儿补充铁的食物是 m3菠菜 动物血或红肉 鸡蛋 虾皮 鸡、鱼等白肉 其他 m3x_4.贫血与哪种营养素缺乏有关？ m4铁 钙 维生素 D 其他 m4x_ 不清楚5. 继续母乳喂养可以至儿童 m5表 C表
4、M2满 10 月龄 满 12 月龄 满 18 月龄 满 20 月龄 满 24 月龄 其他 m5x_儿童24小时食物调查表请家长回忆孩子过去 24 小时内所有食物和补充剂的摄入情况。食物种类是否吃过 fa否是不清楚吃了几次？fcf1 母乳 f2 配方奶粉 f3 普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等） f5 白水、菜汤、米汤 f6 糖水及其他含糖饮料（包括酸酸乳、爽歪歪等含乳饮料） f7 固体、半固体食物（辅食，如果添加过，逐项询问 f71-f79，如果没添加辅食，跳至 f8） f71 谷类（稠粥、面包、米饭、面条、饼干等） f72 白心薯类（土豆、木薯、山药等） f73 深色蔬菜水果和红心薯类（南瓜、胡
5、萝卜、红薯、菠菜、芒果、木瓜、西红柿、桔子等） f74 其他蔬菜水果 f75 肉（牛、猪、羊、鸡、鸭、鱼等肉及内脏） f76 蛋类（鸡、鸭、鹅、鹌鹑蛋等） f77 奶制品（酸奶、奶酪、奶干等） f78 豆及豆制品（如豆腐、豆浆、腐竹、豆皮等） f79 坚果（核桃、腰果、杏仁、瓜子、花生及其制品等） f8 营养素补充剂f81 营养包 f82 其他营养素补充品 填表说明1.f1询问有没有喂母乳，喂过母乳在f1后的方框内填写2，没喂过填写1，不清楚填写9。2.f2、f3分别询问有没有冲调配方奶粉、普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等） ，分别喂了几次。将食用次数填写在对应的最后一列的方框内。3.f5和f6询
6、问有没有喝水，喝水的种类。4.f7询问有没有吃过其他食物（辅食） ，添加了几次辅食，分别是什么。如吃过其他食物，在f7后的方框内填写2，继续询问吃了几次，填写在最后一列对应的方框内。继续询问每餐所吃食物分别是什么，依次记录所述食物，根据记录找到对应的选项，吃过填写2，没吃过用1补充完整。如没有添加过其他食物，在f7后的方框内填写1，直接询问f8。5.f8询问过去24小时营养包和其他营养素补充品食用情况，调查员需解释营养素补充品包括什么，列举当地常见的婴幼儿营养素补充品。表 F3儿童营养包领取及食用相关调查（如从未领取过营养包，不需填写此表）1. 从 年 月（阳历）开始领取营养包？ y12. 到
7、目前为止，一共领取了几盒（30袋/盒）？ y23. 家里还剩余几袋营养包（30袋/盒）？ y34. 过去一周内孩子共吃了几袋营养包（从昨天开始7天内）？ y45. 孩子没有坚持每天吃营养包的主要原因是什么？（单选）生病 不喜欢吃 忘记 其他(请写明) y5x_ y5以下两题为多选，在所选的选项框内填写 “2”，没选的用 “1”补充。6. 您知道营养包对孩子有哪些好处吗？（多选） 否 是6.1 宝宝发育好，身体壮 y6a 6.2 宝宝少生病，免疫力增强 y6b6.3 宝宝不贫血 y6c 6.4 宝宝能吃饭 y6d6.5 宝宝更聪明 y6e 6.6 其他 y6f (请写明) y6x _7. 您从哪
8、里看到、听到过营养包相关信息？（多选） 否 是7.1 乡村医生 y7a7.3 电视 y7c7.5 宣传手册 y7e7.7 宣传画 y7g7.9 标语条幅 y7i7.2 妇女专干 y7b 7.4 广播 y7d7.6 宣传单 y7f7.8 黑板报 y7h7.10 其他 y7j（请写明）y7x_8. 您的孩子食用营养包后，有不适反应吗？ 没有（跳至 9） 有 y88.1 孩子最主要的不适反应是什么？腹泻 呕吐 皮疹 黑便 其他(请写明) y8ax_ y8a8.2 不适反应出现时，您是如何对待的？ 坚持喂食营养包 暂停几天，症状缓解后继续喂营养包 完全停止喂营养包 其他(请写明) y8bx_ y8b9
9、. 您主要用什么方式给孩子吃营养包？ 拌到温的粥、米饭、面条等食物里或用温的液体冲调成糊状 拌到烫的食物里或用烫的液体冲调成糊状冲调成液体状饮用（如用奶瓶饮用）其他(请写明) y9x_ y9表 Y4调查员签字： 儿童体检表 1.身长（cm） . e12.体重（kg） . e2a 衣服重量（kg ） . e2c3.血红蛋白 (g/dl) . e3 填表说明： 1.身长：以厘米（cm）为单位，如身长为 92.5cm，记录为 092.5。2.体重：以公斤（kg）为单位，如体重为 9.75kg，记录为 09.75。儿童只着轻薄衣物进行体重称量，儿童安静时读数，称上显示读数直接记录在体重后面的方框内，不需计算减掉衣服重量。称量儿童贴身轻薄衣物的重量（可以在测量开始前测量儿童常穿衣物的一般重量） ，根据被测儿童的贴身衣物，将衣物重量记录在 e2c 上。3.血红蛋白：按“项目评估方案”中的操作规定准确测定。问卷审核员签字：
