1、出具保函协议书编号：甲方（被保证人）：住所：电话或电传：法定代表人或授权代理人：乙方：中国建设银行 行住所：法定代表人或授权代理人：甲方因 ，申请乙方为其出具币种为 金额（大写）为 的 保函。乙方经审查，同意出具此项保函，双方根据国家有关法律、法规及中国建设银行保证业务办法的规定，经协商一致，达成如下协议： 第一条 乙方为甲方出具以 为受益人、保证期间自 年 月 日至 年 月 日、币种为 金额为 、保证方式为的 保函。 第二条 甲方向乙方提供下列担保，作为乙方出具上述保函的反担保：以乙方为质权人、 为出质人、金额为 万元的 质押；出质人应与乙方签订反担保（质押）合同 ；以乙方为抵押权人、 为抵
2、押人、金额为 万元的抵押；抵押人应与乙方签订反担保（抵押）合同 ；以乙方为受益人、甲方为被保证人、 为保证人、金额为 万元、保证期限为 个月的 （见索即付或连带责任）保证；保证人应向乙方出具反担保函 。甲方于 年 月 日前向乙方交存币种为 金额为 的保证金，作为保函项下的专项支付资金。自交存之日起至保函终止之日止，甲方承诺不支用该存款，乙方有权拒绝甲方的任何支付请求。保证期间届满且乙方未承担保证责任及与保函相关的其他任何责任的，甲方将保函退还乙方后，乙方将该保证金划转至甲方指定的账户。 第三条 保证期间，受益人要求乙方承担保证责任支付保函项下金额时，乙方可任意采取下列方式支付：1.直接从甲方在
3、乙方的任何账户中支付；2.当甲方账户中的资金金额不足支付时，通知甲方交足存款对外支付；3.通过实现反担保债权予以支付；4.乙方自行垫付。乙方采取上述任何方式支付，无需征得甲方同意，甲方对此也无任何异议。 第四条 保证期间，乙方有权对甲方及本协议第二条项下的抵押人、出质人或第三方保证人的生产、经营、财务状况进行监督检查。 第五条 乙方因履行保证责任或因保函而产生的其他责任需要垫付资金的，自垫付之日起，乙方有权按逾期贷款利率向甲方计收垫付资金利息；乙方垫付资金后，有权向甲方追偿或通过实现上述反担保债权收回垫付资金本息及相关费用。 第六条 甲方对乙方现行的费率表没有异议并同意按该费率表每三个月向乙方
4、支付一次保证费用；保证期限不满三个月的，甲方同意按三个月支付保证费用。保证费用的计算方式为：保函金额费率。本协议书项下保证费用的总金额为 （币种金额） ，甲方同意分次支付：乙出具保函前，甲方向乙支付头三个月的保证费用 （币种金额） ；年 月 日支付 （币种金额） ；年 月 日支付 （币种金额） 。甲方支付保证费用的方式为 。甲方不按时支付保证费用时，甲方同意乙方就应收取的保证费用随时与甲方在乙方任何账户中的资金予以抵销；有关保证费用的其他未尽事宜，甲方同意按乙方费率表的相关规定处理。 第七条 具备下列条件后 日内，乙方为甲方正式出具保函：1.本协议书正式生效；2.本协议书第二条项下的 （反担保
5、（质押）合同 、 反担保（抵押）合同 、 反担保函 ）正式生效，或（并）甲方已按照本协议第二条的约定足额交存了保证金；3.甲方已经按照本协议第六条的约定支付了第一笔保证费用；4.属需要报批的对外保证的，该项保证已按照有关规定报经国家外汇管理部门批准；5. 。 第八条 具备本协议书第七条约定的条件后，因甲方或受益人的原因，乙方未能出具保函的，甲方应向乙方支付手续费 元。 第九条 未经乙方书面同意，甲方与保函受益人变更保函项下合同或协议内容的，乙方有权立即终止本保函的效力，不再承担保证责任及其他任何责任。 第十条 保证期间届满或保证义务履行完毕，甲方应将保函收回并退还乙方。 第十一条 其他约定事项
6、。 第十二条 本协议第二条项下的反担保（质押）合同 、 反担保（抵押）合同或反担保函是本协议的组成部分。 第十三条 因本协议发生争议，协商解决不成的，应向乙方所在地人民法院提起诉讼。 第十四条 本协议未尽事宜按照中国建设银行保证业务办法的规定执行。 第十五条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。 第十六条 本协议自双方法定代表人或授权代理人签字并加盖本单位公章之日起生效。 被保证人（公章） 保证人（公章）法定代表人 法定代表人 或授权代理人（签字） 或授权代理人（签字）年 月 日 年 月 日附件：三、中国建设银行保函（格式）保证人声明条款：一、本保函根据中国建设银行法人授权制度 （试行） 、
7、中国建设银行信贷授权管理办法 （试行）和中国建设银行保证业务办法的规定，在授权权限内签发。二、本保函载明的保证额度将随被保证人逐步履行保函项下合同或协议约定的义务而相应递减。三、未经本行书面同意变更本保函项下合同或协议的内容，或因保证事项所依据的国家计划被取消，或因不可抗力致使本保函项下合同或协议无法履行，或因受益人违反本保函项下合同或协议致使保函履行无意义，或时，本行有权立即终止本保函的效力，不再承担保证责任及其他任何责任。四、如本保函项下的合同或协议无效，本保函无效。五、本保函项下的权利不得转让、不得设定担保。六、如本保函受益人、保证事项、保证金额、保证期间、保证人公章及其法定代表人或授权
8、代理人签字等项内容不全或保函内容有涂改的，本保函不生效。七、因本保函发生争议协商解决不成，应向本行所在地人民法院提起诉讼。本保函所适用的法律为中华人民共和国法律。八、本保函终止或失效后受益人应将本保函退还我行。格式一 投标保函编号：致受益人（招标方） ：因被保证人 （以下简称投标方）参加以你方为招标方的投标，我行已接受投标方的请求，愿向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种及金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人 （违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方
9、支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式二 承包保函编号：致受益人 ：因被保证人 （以下简称被保证人）与
10、你方签订 （合同或协议）编号 ，我行已接受被保证人的请求，愿就被保证人履行上述合同（或协议）约定的义务向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种及金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人 （违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款
11、额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证银行（盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日（本保函格式适用于承包保证、履约保证和工程维修保证）格式三 预收款退款保函编号：致受益人 ：因被保证人 （以下简称被保证人）与你方签订了 合同（或协议）编号 ，并按该合同约定预收你方 预付款（币种及金额） ，用于 等用途。我行已接受被保证人的请求，愿就被保证人按上述合同约定使用该预付款或按期退还预付款向
12、你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种及金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人 （违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关
13、的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日（本保函格式适用于预收款退款保证和预付款退款保证）格式四 质量保函编号：致受益人因被保证人 （以下简称被保证人）与你方签订合同（或协议）编号 ，我行已接受被保证人的请求，愿就上述合同项下货物质量向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人 （违约情形） ，我行将在收到你方符
14、合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式五 补偿贸易保
15、函编号：致受益人：因被保证人 （以下简称被保证人）与你方签订合同（或协议）编号 ，我行已接受被保证人的请求，愿就被保证人履行上述合同约定的义务向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人（违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔
16、通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代表人 签字签发日期 年 月 日（本保函格式适用于补偿贸易保证、来料加工保证及来件装配保证）格式六 关税保付保函编号：致受益人 ：因被保证人 （国籍、单位名称）于 年 月 日至 年 月 日在贵国 （施工或举办展览） ，我行已接受被保证人的请求，愿就向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种
17、金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人（违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销
18、、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式七 保释金保函编号：致受益人 ：因被保证人 我行已接受被保证人的请求，向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人 （违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加
19、盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式八 付款保函编号：致受益人 ：因被保证人 （以下简称被保证人）与签订 合同（或协议）编号 ，我行已接受被保证人的请求，愿就被保 证人向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种金额
20、） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人 （违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、
21、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日（本保函格式适用于付款保证、延期付款保证和分期付款保证）格式九 借款保函编号：致受益人 ：因被保证人 （以下简称借款人）与你方签订了借款合同 （编号 ） ，我行已接受借款人的请求，愿就借款人履行上述借款合同约定的按期还款义务向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人（违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作
22、日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式十 租赁保函编号：致受益人 ：因被保证人 （
23、以下简称承租人）与你方签订合同（或协议）编号 ，我行已接受承租人的请求，愿就承租人按上述合同（协议）的约定支付租金向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人（违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索
24、赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式十一 留滞金退款保函编号：致受益人 ：因被保证人 （以下简称被保证人）与你方签订合同（或协议）编号 ，你方预支留滞金（金额币种） ，我行已接受被保证人的请求，向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为 （币种金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年
25、 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人（违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后 个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人
26、（盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日格式十二 账户透支保函编号：致受益人 ：被保证人 （国籍、单位名称）拟在贵行开立 透支账户，我行已接受被保证人的请求，愿就被保证人开立该账户后在你方规定的期限内归还透支款项向你方提供如下保证：一、本保证担保的范围为（币种金额） 。二、本保证担保的方式为连带责任保证。三、本保证担保的期间自 年 月 日至 年 月 日。四、在本保证期间内，如被保证人（违约情形） ，我行将在收到你方符合下列条件的索赔通知后个工作日内，凭本保函向你方支付本保证担保范围内你方索赔的金额：（一）你方的索赔通知必须以书面形式提出，索赔通知应由你方法定代表人或授权代理人签
27、字并加盖单位公章；（二）你方的索赔通知必须在本保证期间内送达我行；（三）你方的索赔通知必须同时附有：1.声明你方索赔的款额并未由被保证人或其代理人以其他方式直接或间接地支付给你方；2.证明被保证人有上述违约事实的证据或相关的证明材料。五、本保函所附声明条款系本保函的不可撤销、不可变更的组成部分。六、本保函应由本行法定代表人或授权代理人签字并加盖公章。保证人 （盖章）法定代表人或授权代理人 签字签发日期 年 月 日附件：四格式一 反担保（抵押）合同合同编号：抵押人（甲方）：住 所：电 话：法定代表人：开户金融机构及账号：抵押权人（乙方）：中国建设银行 行住 所：法定代表人（或授权代理人）：因（被
28、保证人） 与乙方签具第 号出具保函协议书 （以下简称协议书） ，约定由乙方为其提供以 为受益人，保证期间自年 月 日至年 月 日、保证金额为 的 保函。甲方根据（被保证人）的请求，愿意以有权处分的财产设定抵押，作为乙方出具上述保函的反担保。甲、乙双方根据有关法律规定，经协商一致，约定如下条款： 第一条 甲方以抵押物清单（附后）所列之财产设定抵押，当协议书项下保函的受益人向乙方索赔时，甲方同意乙方依法直接以折价、拍卖、变卖等方式处置抵押物对外支付，或者乙方自行对外支付后甲方同意乙方直接以折价、拍卖、变卖等方式处置抵押物受偿。 第二条 甲方保证对抵押物依法享有所有权或经营管理权。 第三条 抵押担保
29、的范围：本抵押担保项下的保函金额及利息、违约金、损害赔偿金和乙方实现抵押权的各项费用（包括律师费、诉讼费、抵押物的折价、拍卖、变卖等费用） 。 第四条 本合同的效力独立于被担保的协议书及保函，协议书及其项下的保函无效不影响本合同的效力。 第五条 本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管、税费等费用均由甲方承担。 第六条 抵押期间，甲方有义务妥善保管抵押物，保持抵押物完好无损，并随时接受乙方的检查。 第七条 甲方应办理抵押物在抵押期间的保险，保险人及投保险种应得到乙方认可，投保金额不得低于抵押物的净值；甲方应与保险人在保险合同（或保险单）中特别约定，一旦发生保险事故，保险人将保险金直接付至本
30、合同乙方指定的账户。抵押期间，保险单证由乙方代为保管。第八条抵押期间，抵押物如发生投保范围的损失，或者因第三人的行为导致抵押物价值减少的，甲方应及时通知乙方，并采取必要措施防止或减少损失；因第三人对抵押物的损害而造成保险事故的，保险人未支付保险金之前，甲方不得放弃对第三人请求赔偿的权利。保险人支付保险赔偿金或第三人因对抵押物造成损害进行赔偿的，保险赔偿金或损害赔偿金应作为抵押财产，全部存入乙方指定的账户，抵押期间甲方不得动用。 第九条 抵押物价值减少，甲方应在 30 天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。 第十条 抵押期间，抵押物造成环境污染或造成其他损害，应由甲方独立承担责任。 第十一条 抵
31、押期间，未经乙方书面同意，甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分本合同项下抵押物。 第十二条 抵押期间，经乙方书面同意，甲方可以转让抵押物，但是，转让抵押物所得的价款应作为抵押财产，全部存入乙方指定的账户，抵押期间甲方不得动用。 第十三条 甲方因隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、被扣押或已设定抵押权等情况以及甲方违反本合同第七条、第八条、第九条、第十一条、第十二条约定义务或发生其他严重违约行为给乙方造成经济损失的，应向乙方支付与损失价值相当的赔偿金，乙方有权将赔偿金直接与甲方存款账户中的资金予以抵消。 第十四条 乙方依法处分抵押物所得价款，按下列顺序分配：1.支付处分抵押物
32、所需的费用；2.清偿保函申请人应付的款项，包括乙方垫付款项及利息，违约金（包括罚息）和赔偿金等；3.支付其他费用。 第十五条 其他约定事项：1.乙方的保函约定对外付款的币种为外币，而处分抵押物所得价款为人民币的，按款项实际入账日相应币种的外汇牌价的银行卖出价折算为外币；2.如甲方是以土地使用权设定抵押的，抵押期间不得新增地上建筑物，如有新增必须事先征得乙方同意，并且新增部分，也作为本合同项下的抵押物，办理有关手续；3. 。 第十六条 因本合同发生的关于动产抵押物的争议，经协商解决达不成一致意见的，应当向乙方所在地人民法院提起诉讼。 第十七条 本合同自抵押物清单中的抵押物均办理登记之日起生效。 第十八条 本合同应由双方法定代表人（或其授权代理人）签字并加盖公章。 第十九条 本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：公章 乙方：公章法定代表人： 法定代表人：（或授权代理人） （或授权代理人）年 月 日 年 月 日
