1、 1 德州市 职业健康检查机构资质 申 请 表 申请机构名称： （公章） 填表日期： 年 月 日 德州市卫生局制 申请编号： 德 卫 职 申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 2 填表说明 一、 申请单位应当在申请表封面 及 各页 加盖单位公章。 二、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、 凡文字 前、后有 “ ” 者，请在与申请内容相符的方框中打“ ”。 五、 “单位性质”一栏填写国 有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六 、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七 、申请项目：按职业健康监护管理办
2、法填写，并在附表拟申请项目旁打“”。 八 、 本申请表一式两份， 递 交 德州市 卫生 局卫生监督所职业卫生科 。 九、 呈报申请表时，须提交下列材料： （ 1）法人资格证明材料（复印件）； （ 2）医疗机构执业许可证（复印件）； （ 3） 申请单位简介 （包括 相应工作能力的 说明） ； （ 4）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表； （ 5） 职业健康检查 专业人员资质证书（复印件）； （ 6）职业健康检查仪器、设 备清单； （ 7）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （ 8） 使用放射诊疗设备的，提交有效的放射诊疗许可证 复印件 ； （ 9） 已 完成的职业健康检查 报告
3、（ 或 模拟报告）两份； （ 10） 职业健康检查工作总结报告（初次申请不提交）； （ 11） 职业卫生技术服务承诺书 。 十、申报材料要求： （ 1）申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用12 号字）。 （ 2）申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改， 空格处以“无”字填写 。 （ 3）申请资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 1 份，电子版 1 份；申请资料的 复印件应当清楚并与原件完全一致。 3 德州市职业健康检查机构资质申请表 申请机构 名称 申请机构地址 山东省 德州市 县 市区 街 道 号 单位性质 邮政编码 法定代表人 联系电话 负责 科室名称 科
4、室人数 负责人 E-mail 联系电话 传 真 申请类别 初次申请 续展 原 证书编号： 原证书 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 申请 项目 清单 （ 按 职 业 健 康 检 查 项 目 分 类 表 详 细 填 写 ） 将选 择 的 项 目 列 入 此 处 需 附 资 料 清 单 （ 1）法人资格证明材料（复印件）； （ 2）医疗机构执业许可证（复印件）； （ 3） 申请单位简介； （ 4） 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表； （ 5） 专业人员资质证书 （复印件） ； （ 6）职业健康检查仪器、设备清单； （ 7）职业健康检查质量管理制度、 查体程序 等有关资料； （ 8） 放射
5、诊疗许可证复印件； （ 9） 完成的职业健康检查 报告两份 （或 模拟报告）； （ 10） 职业健康检查工作总结报告（初次申请不提交）； （ 11） 职业卫生技术服务承诺书。 4 申请理由： 申请单位： 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 县市区 卫生行政部门： （公章） 年 月 日 5 职业健康检查项目分类表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 其他 二、放射性物质类（电离辐射） 二氯乙烷 外照射 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002（中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）
6、 （一）金属及类金属 GBZ74-2002（中毒性心脏病） 铅及其化合物 （五）高分子化合物 GBZ75-2002（中毒性血液病） 汞及其化合物 有机氟聚合物单体及其热裂解物 GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病） 锰及其化合物 氯乙烯 GBZ79-2002（中毒性肾病） 镉及其化合物 三氯乙烯 GBZ94-2002（职业肿瘤） 铍及其化合物 氯丙烯 四、物理因素 铊及其化合物 氯丁二烯 高温 钒及其化合物 其他 高气压 砷及其化合物（不包括砷化氢） 局部振动 其他 （六）苯的氨基及硝基化合物 其他 苯胺 （二）刺激性气体 硝基苯 五、生物因素 氯气 三硝基甲苯 炭疽杆菌 二氧化硫 其他
7、森林脑炎病毒 光气 布氏杆菌 氨 （七）其他化学物质 其他 氮氧化合物 酚 甲醛 砷化氢 六、导致职业性皮肤病的危害因素 硫酸二甲酯 五氯酚 七、导致职业性眼病的危害因素 其他 丙烯酰胺 八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因 素 磷化氢 导致噪声聋的危害因素 （三）窒息性气体 氟及其化合物 导致铬鼻病的危害因素 一氧化碳 四乙基铅 导致牙酸蚀病的危害因素 硫化氢 有机锡 九、职业性肿瘤的职业病危害因素 氰及腈类化合物（氰化氢） 羰基镍 十、其他职业病危害因素 其他 磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅） 微波 （八）农药 视频作业 （四）有机溶剂 有机磷农药 电工作业 二硫化碳 氨基甲酸酯类农药 压力容器作业 苯 杀虫脒 高处作业 甲苯 、二甲苯 拟除虫菊酯类 机动车驾驶作业 正己烷 溴甲烷、磷化锌、磷化铅 其他
