1、,2014版国际压疮指南解读,陆维,2014版国际压疮指南的发布,2014年EPUAP（欧洲压疮大会）在8月29日降下帷幕。 本次大会历时3天，有来自全球各地的逾千名压疮专 业的医学、护理、教育专家参会，并有全球最顶尖的 约50位专家分别就压疮的评估、预防、治疗、材料选 择科学研究等各方面发表大会发言,2014版国际压疮指南的意义,1、从新指南的编撰角度看 本指南由全球三大顶级权威机构EPUAP（欧洲压疮大会）、NPUAP（美国压疮专业委员会）、Pan-PacificPIA（泛太平洋地区压疮专业委员会）联合统一编写和发布，日本压疮协会参与协助编写。这意味着2009版欧美压疮指南和2012版泛太
2、平洋压疮指南的所有分歧得到统一并达到新的高度和学术先进性，成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。同时老版的两份指南都不再推荐指导临床全书共有575项推荐，其中A类6项（级高等级），B类71项（高等级），C类498项（一般等级）。其中A类及B类等级推荐一共仅77项，属于高等级以上证据,2014版国际压疮指南的意义,2、从新指南的内容角度看 根据近年的全球新研究成果，收纳了压疮盛行率与发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压疮7个方面的新内容，其中6项内容与压疮预防相关。可以看出，近年的全球热点大都集中在压疮预防方面，进一步印
3、证“预防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域。,2014版国际压疮指南的意义,2、从新指南的内容角度看 除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普通适用及需执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出各自分别的附加建议单独成章。这些人群是：肥胖症、危重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、儿科、骨科等将是未来被更加重点关注的科室。 新指南增加了指南的临床应用及教育指导章节，更有助于新指南的推广、培训和使用,压疮定义的更新,定义：压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突处部位，一般由压力或压力联合剪切力
4、引起。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待阐明。,压疮发生部位定义对于鉴定是否是压疮非常重要,压疮不仅靠视诊，一定要有触诊 首次评估非常重要,压疮的分期,主要是根据局部解剖组织缺失量分为-期 期压疮 期压疮 期压疮 期压疮 2007年，NPUAP增加了两种特殊情况 组织损伤可疑深度 不可分期阶段,四个分期两个阶段,压疮的分期,类/期：指压不变白红斑 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。 与邻近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出类/期迹
5、象。类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病风险）,压疮的分期,类/期：部分皮层皮损 部分皮层皮损表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的清水样水泡。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤*。不应使用类/期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。*瘀伤表明疑似有深部组织损伤,压疮的分期,类/期：全皮层损 全皮层损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽蚀。类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区
6、域可以发展成非常深的类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。,压疮的分期,类/期：全层组织损伤 全层组织损伤。可并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生压疮可呈浅表状。类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。,压疮的分期,不可分期的压疮：深度不明 全层组织损伤。创基内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/
7、或焦痂来暴露伤口基底部，否者无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟部的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”作用，不应予去除,压疮的分期,可疑深部组织损伤：深度不明 是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪切力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色疮面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。随进一步演变，即使使用最佳治疗方法，其他组织层也会迅速裸露,压疮的预防,结构化风险评估的总
8、体推荐意见1、尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者2、根据患者的敏感度需要尽可能多次的进行风险评估3、若患者情况有显著变化，则进行再次评估4、每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化5、记录下所有风险评估工作6、经确认有发生压疮风险患者，应对其制订并执行以风险为基准的预防计划,压疮的预防,风险评估工具1、当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果2、使用风险评估工具时，选择的工
9、具应该适用于该人群，是有效可靠的,压疮的预防,进行皮肤及组织评估1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估入院8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估2、经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑3、每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变4、对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤,压疮的预防,预防性皮肤护理1、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、制定并执行个体化
10、大小便管理计划5、使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险6、考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险,压疮的预防,新兴的压疮预防疗法微环境控制1、选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力2不要将热装置（如热水瓶、热垫、电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上,压疮的预防,新兴的压疮预防疗法预防性敷料1、考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮2、选择预防性敷料时要考虑敷料控制微环境的能力贴敷及去除的容易程度可定期打开评估检查皮肤的特性敷料形态符合敷贴的解剖部位合适的敷料尺寸,压疮的预防,新兴的压疮预防疗法预防性敷料3、使
11、用敷料时，继续使用其他预防措施4、每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的5、若预防性敷料破损，错位、松动或过湿，则予更换,压疮预防和治疗措施,营养和压疮的预防和治疗营养筛查1、对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查2、使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险3、经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估,压疮预防和治疗措施,营养和压疮的预防和治疗营养评估1、评估每位患者体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无体重显著降低（30天内5%，或180天内10%）2、评估患者独立进食能力
12、3、评估总营养摄取是否充足（即：食物、液体、口服补充营养，肠内/肠外营养）,压疮预防和治疗措施,营养和压疮的预防和治疗护理计划1、对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划2、对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南,压疮预防和治疗措施,体位变换及早期活动1、除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换2、当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面,压疮预防和治疗措施,对压疮患者的其他推荐意见1、不要使压疮直接受压侧卧位时尽量选择30侧卧位（使用30体位垫R型垫）或枕
13、头支撑2、无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换，根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。如果病情允许，尽量选择30侧卧位代替90侧卧位,压疮预防和治疗措施,对压疮患者的其他推荐意见3、患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即类/期）4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力时间和强度5、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、推,压疮预防和治疗措施
14、,对压疮患者的其他推荐意见6、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间，每次最长不超过2h；尾骶部或坐骨已发生压疮时，应限制每天坐位少于3次，每次少于1h7、指导患者坐轮椅时，采用正确自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s,压疮预防和治疗措施,体位装置1、勿使用圆形或环形器械2、不应使用下列器械来抬高足跟 合成羊皮垫、纸板，圆形或环形器械，静脉输液袋，冲水手袋3、天然羊皮垫可能有助于预防压疮,压疮预防和治疗措施,通过体位变换来预防足跟部压疮1、确保足跟不和床面接触使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上2
15、、膝关节应呈轻度（5至10）屈曲3、避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位4、根据厂商说明书使用托起装置5、定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性,压疮预防和治疗措施,通过体位变换来预防足跟部压疮1、确保足跟不和床面接触使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上2、膝关节应呈轻度（5至10）屈曲3、避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位4、根据厂商说明书使用托起装置5、定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性,压疮预防和治疗措施,用于压疮预防的床垫和床面支撑面1、对于所有经评估存在的压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫床垫而不是
16、非高规格记忆性泡沫床垫2、对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使用有效的支撑面（罩或床垫）带有小气室（直径10cm）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力3、避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位4、根据厂商说明书使用托起装置5、定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性,压疮预防和治疗措施,预防性医疗器械相关性压疮的推荐意见1、只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械2、保持医疗器械下面皮肤清洁干燥3、为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力4、考虑使用预防性敷料,压疮的治疗,压疮的评估：部位、分类/分期、大小、组织类型、颜色、伤口周围情况、创
17、缘、窦道、潜行、腔洞、渗出、气味,压疮的治疗,伤口护理：清洗审慎清洗带有窦道/潜行/腔洞的压疮清创清创是一个较长过程,压疮的治疗,感染及生物膜的评估（压疮高危患者评估）若存在下列情况，则高度疑似局部感染两周内无愈合迹象脆弱的肉芽组织异味压疮处疼痛加重压疮周围组织温度升高伤口引流量增多伤口引流性状不佳（如：再发血性引流、脓性引流）创面组织坏死增多创面形成菌落包裹或桥接,压疮的治疗,感染及生物膜的评估（压疮高危患者评估）如有如下迹象，则高度疑似有感染可能有坏死组织或异物压疮已存在很长时间面积大或深度深：和/或有可能反复被污染（如：接近肛门）,压疮的治疗,感染及生物膜的评估（压疮高危患者评估）有下列
18、疾患者高度疑似局部伤口感染糖尿病营养不良缺氧或组织灌注不良自体免疫疾病免疫抑制,压疮的治疗,感染及生物膜的评估（压疮高危患者评估）有下列迹象表明高度疑似生物膜存在压疮已存在4周以上过去两周内无任何愈合迹象临床上表现出炎症的症状体征抗菌治疗无效,压疮的治疗,感染的诊断1、若压疮表现出如下所述局部和/或全身的急性感染的征象，则可诊断：周围皮肤有捻发音，波动感或褪色2、用组织活检或定量拭子法测定压疮的细菌生物负荷检查微生物的金标准为伤口活检的活组织进行定量培养3、若培养结果表明细菌负荷105CFU/克组织和/或存在溶血性链球菌，则考虑压疮感染诊断成立,压疮的治疗,1、通过一些方法优化患者疗效如：评估
19、营养状态，解决缺陷、控制血糖、改善动脉血流等2、避免污染压疮创面3、降低压疮的细菌负荷，减少生物膜4、具有一定杀伤力外用杀菌剂5、考虑使用局部杀菌剂结合维护清创6、重度污染或感染压疮，使用磺胺嘧啶银7、严重污染或感染使用药用级别蜂蜜8、对局部使用抗生素在感染压疮上的应用加以限制,压疮的治疗,9、确证全身感染进行全身使用抗生素10、局部脓肿进行引流11、骨组织外露，触之粗糙或柔软，或虽经治疗仍不愈合则要评估患者是否存在骨髓炎12、根据创面使用敷料13、生物制剂治疗（电刺激、电磁制剂、脉冲射频能量、紫外线治疗、声能、伤口负压治疗、高压氧、）14、手术治疗,预防胜治疗预防成本低治疗价更高,ThanksHappy New Year!,
