1、北京市医师多点执业注册申请审核表姓 名： 医师 资 格 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 已 注 册医疗机构： 填表时间： 年 月 日北京市卫生局监制填 表 说 明1、本表为医 师多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢 笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申 请执业类别请选填临床、口腔或公共卫生。5、学 历应 填写与申 请类别相应的最高学历。6、“照片 ”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。7、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请公
2、共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。医师姓名 性别 民族 年龄 学历 所学系、专业 身份证号码 健康状况 照片家庭住址及邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证日期 医师执业证书编码 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 最近一次医师定期考核时间、机构及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分已注册执业地点全称 医师执业注册日期 执业登记的卫生行政部门拟增加执业地点全称 其他需要说明的情况医师本人意见 申请人签名： 年 月 日已注册执业地点的医疗机构意见：印 章法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 已注册执业地点的医疗机构意见：印 章法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 拟增加执业地点的医疗机构意见：印 章法定代表人（负责人） 签名： 年 月 日 卫生行政部门审批意见：经办人签名：印 章负责人签名： 年 月 日
