1、医师执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制1填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表 34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请
2、类别相应的最高学历。8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。2姓 名 性 别出生年月 民 族学 历 所学系、专 业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分3个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时
3、 间 及考 核 结 果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日4考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日5卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备 注6医师执业注册申请审核表（示范文本）姓 名: 张 三医 师 资 格 级别: 执业医师类 别: 临 床医师资格证书编码: 200545110450122197807082
4、612医师执业证书编码: 填表时间: 2006 年 9月 6 日中华人民共和国卫生部监制7姓 名 张三 性 别 男出生年月 1974.12 民 族 汉学 历 本科 所学系、 专业 临床贴近期二寸免冠正面半身照家庭地址及邮政编码 南宁市桃源路78号 530021专业技术职务任职资格主治医师身份证号码 450122197807082612申请执业机构名称及登记号名称：南宁市示范性医院登记号：49918823245032711A1001申请执业机构地址 南宁市桃源路78号邮政编码 530021申请执业类别 临床获得执业助理医师资格的时间 2000年12月18日获得执业医师资格的时间 2005年12月
5、18日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无8个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人1999.22004.12 南宁市示范性医院 医师 李红2005.12006.9 南宁市示范性医院 主治医师 张强以下空白健康状况 健康业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题无申请人签字： 张三 2011年9月6 日9考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印 章负责人：陈 经 2011 年 9 月 12日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印 章负责人：周文伟 2011 年 9月 15日
