1、痛风性关节炎的规范化诊治,第九七医院 骨科 疼痛组 谢计虹,痛风性关节炎,痛风石,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿 酸 的 产 生,嘌呤和尿酸的关系,正 常 尿 酸 代 谢,内源性尿酸,外源性尿酸,每天产生750mg,尿酸池（1200mg）,肾脏排泄600mg/日,肠内分解200mg/日,80%,20%,进入尿酸池,（每天排泄约500-1000mg）,1/3,2/3,60%参与代谢,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转
2、移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,内源性尿酸产生过多,不足10% 80-90%尿酸产生过多 尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱 肾小管尿酸分泌减少性连锁遗传 多基因遗传缺陷,高尿酸的发病因素,饮食摄入,高尿酸血症(HUA),高尿酸血症：是指370C时，血PH值7.4时，血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变,高 尿 酸 的 危 害,高 尿 酸 的 危 害,高 尿 酸 的 危 害,高 尿 酸 的 危 害,痛 风 的 定
3、义,并非所有的高尿酸血症患者均患痛风,只有当高尿酸血症引起单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积并导致急性关节炎、痛风石和痛风性肾病等临床表现时，才诊断痛风,高尿酸血症与痛风的关系,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 痛风性关节炎痛风最常见、最初的临床表现,无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期,痛风性关节炎病程分期,痛风性关节炎发病机制,痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致： 血尿酸突然升高：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然下降：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状
4、结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,17,痛风性关节炎急性发作诱因,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见，其它：足背、足跟、 膝、踝、肘、指、腕等 数日可自行缓解 反复发作，间期正常 痛风石形成,痛风性关节炎临床特点,痛风性关节炎某些临床现象的解释（1）,男性和绝经后妇女好发：雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸钠结晶的易感性增高；雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀，而且雌激素还有促进肾脏排尿酸的作用。第一跖趾关节好发：承受压力大，容易损伤；局部温度较低，使尿酸钠盐的溶解度降
5、低，与血浆白蛋白或1、2-球蛋白结合减少，而沉淀为微结晶或痛风石；关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管少，组织液PH值低，使尿酸易于析出，加上基质中含有丰富的黏多糖酸和结缔组织，使尿酸有了附着部位，大量沉积。,痛风性关节炎某些临床现象的解释（2）,饮酒易诱发：一方面提供了嘌呤原料；另一方面还加速腺嘌呤核苷酸分解，产生尿酸增多；乙醇代谢产生乳酸，血乳酸浓度的增高可竞争性抑制肾脏的尿酸排泄；饮酒多往往摄食少而饥饿，使血浆乙醇乙酸和-羟丁酸浓度增高，也竞争性抑制肾脏的尿酸排泄。痛风患者发生急性关节炎时，有30%-40%的患者血尿酸正常，常易误诊：这与应激反应使肾上腺皮质激素分泌过多促进了血尿酸的排泄及
6、服用利尿药或降压有关。,特 殊 临 床 现 象,骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。可破溃排出白色尿酸盐结晶，难愈合，但很少继发感染，因为尿酸有抑菌作用。尿酸结石如无钙盐沉着，则X线片下不显影。,辅 助 检 查,关节液偏振光显微镜下可见被白细胞 吞噬或游离的针状、负性双折光,X线、常规CT：骨质穿凿样改变B超（高频超声）：典型“双轨征”“暴雪征”双源双能量CT：对尿酸盐结晶有特异性，可发现 无临床症状区域的痛风石。,辅助检查,辅 助 检 查,2015 ACR/EULAR痛风分类标准,2
7、015 ACR/EULAR痛风分类标准,注： 60 mol/L（1mg/dl）；总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊断为痛风,高尿酸血症的治疗建议,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 戒烟多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。,高尿酸血症的治疗建议,坚持运动，控制体重 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素，如：高血脂、高血压、高血糖、肥胖等。避免应用会使血尿酸升高的药物，如：阿司匹林、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、烟酸类、双胍类等。,治 疗 流 程,降尿
8、酸药物的种类,降尿酸药物,促尿酸排泄药(URAT-1抑制剂),抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂,促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希）,传统的抑制尿酸重吸收类药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,新型的抑制尿酸重吸收类药物：Lesinurad(雷西纳德),嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他,抑制尿酸生成类药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,促尿酸排泄类药物尿酸-有机阴离子转运蛋白 （URAT-1）抑制剂,30,降尿酸药物作用机制比较,降尿酸药物对比,降尿酸药物对比,维持长期稳定，血尿酸 360 mol/L 使痛风石吸收，血尿酸 300 mol/L 但最好不低于180 mol/L,目
9、 标 水 平,治 疗 口 诀,急性痛风性关节炎的治疗（1）,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱 糖皮质激素AGA禁用降尿酸药,急性痛风性关节炎的治疗（2）,痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗。首先使用NSAIDs缓解症状（依托考昔塞来昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬）。对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（0.5mg口服3/日）对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的患者，短期单用糖皮质激素（30mg/d，连用3天），其疗效和安全性与NSAIDs类似。低剂量秋水仙碱和短期内使用糖皮质激素为二线用药，
10、不推荐联合用药。,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸治疗开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎，推荐小剂量秋水仙碱至少 36 个月。,总 结,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高尿酸的主要来源是内源性尿酸80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物+药物联合治疗 关注高尿酸血症，对高危人群进行降尿酸治疗，目标值为360 umol/L以下；理想血尿酸值为300umol/L以下使用苯溴马隆时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身进行通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风，抽薪止沸，让痛风性关节炎销声匿迹！,谢 谢！,
