1、高尿酸血症/痛风各国诊疗指南/共识解析,如果您想：看最全的全国内分泌领域各会议直播看最系统的内分泌领域公开课看内分泌领域的大咖解读临床真实病例在内分泌领域的虚拟诊室玩游戏与全国最多的内分泌医生们在社群里实时交流下载内分泌领域的优秀课件、资料库,蚂蚁医生医护教育平台最懂内分泌医生需求的医护教育平台,关注”蚂蚁医学V“,“快捷通道“进入平台注册,14个关于痛风/高尿酸血症的全球指南/共识,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防
2、用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,一、几个定义：高尿酸血症与痛风,一、几个定义：代谢综合征,01,02,代谢综合征（MS）定义,MS是心血管病的多种代谢危险因素，在同一个体内聚集的状态，目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分,1998年世界卫生组织关于MS的诊断标准,糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；胰岛素抵抗；同时有以下2项或2项以上 血压升高 高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低 中心性肥胖和（或）体重指数30kg/m2 微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐30,一、2015ACR / EULAR痛风分类标准,本项新的痛风分类标准要求至少存在外
3、周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和病程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息,2015 ACR/EULAR痛风分类标准,2015 ACR/EULAR痛风分类标准,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.,最终评分系统,分类标准总分之和为23，评分8分可诊断痛风,Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10
4、):1789-98.,2个分类条目为负值： 关节液中MSU晶体阴性 -2分； 血尿酸240mol/L -4分存在这两种情况时，诊断需谨慎,5个分类条目可为0： 未发现痛风石； 血尿酸： 4-6 mg/dl； 未做关节液分析 无或未做超声，双能CT； 无或未做X线检查,与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.,当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95,若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.
5、78， AUCROC为0.89,2016年中国痛风诊治指南,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,二、非药物治疗,ACR、EULAR、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗，包括患者教育、饮食控制、生活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作
6、的诱因及合并症的管理,1,2012ACR：提出了非药理性和药理性痛风管理建议，将膳食、生活方式、治疗目的和合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3 类：避免食用；限制食用；鼓励食用,2,非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议,注：对樱桃和樱桃制品、维生素C（在添加剂或食物中）、坚果、豆类等无统一意见，对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价,非药物治疗之2016RULAR、APLAR、2016中国,调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。 痛风患者应遵循下述原则：限酒；减少高嘌呤食物的摄入；防止剧烈运动或突然受凉；减少富含果糖饮料的摄入；大量饮水（每日200
7、0ml 以上）；控制体重；增加新鲜蔬菜的摄入；规律饮食和作息；规律运动；禁烟（1B）,应对每位痛风患者给予生活方式的建议：适当减重，避免饮酒（特别是啤酒喝烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品，应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼,给予生活方式干预的建议，包括：维持理想体重，避免过度饮酒及含糖饮料，以及避免其他诱发因素,非药物治疗之2017中国多学科与2017BSR,2017中国多学科高尿酸血症的饮食建议2017BSR应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题，对于超重患者，应鼓励减轻体重并维持。鼓励低脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯；避免包括果糖在内的含糖软饮料；避免过度摄
8、入酒精和高嘌呤食物；鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质,点评,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,三、急性期及时应用药物治疗,点评,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.
9、 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,四、痛风患者的降尿酸药物治疗时机,点评,痛风性关节炎发作1次，但出现合并症（肾功能损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全）,本人认为，痛风发作是尿酸盐结晶的关节及其他组织沉积多年的结果，应及早进行药物干预。因此，大多数患者应在第二次发作后，即应开始降尿酸治疗,较为年轻的患者（40岁）也应开始降尿酸治疗,各指南/共识对何时开始进行降尿酸药物治疗存在一定分歧,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3
10、. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,五、无症状高尿酸血症患者是否降尿酸药物治疗,点评,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,六、开始降尿酸药物治疗时
11、的预防用药,六、开始降尿酸时的预防用药,点评,至于预防用药维持时间为312个月，建议36个月为多,唯有EULAR 提出预防用药应在降尿酸治疗前2 周开始，可能对血尿酸波动触发急性炎症有更好的预防作用,应视患者血尿酸水平、痛风发作情况、病程长短、有无痛风石存在而定。如患者至少维持3个月血尿酸水平达标、无痛风急性发作，可考虑减停预防用药，以规避长期应用的不良反应,初始使用降尿酸药物时，血尿酸水平急骤下降，发生明显波动，是患者痛风急性发作的诱因之一。因此在开始进行降尿酸治疗时，同时应用三类小剂量抗炎预防药物，首选秋水仙碱是各国共识,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非
12、药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,七、降尿酸药物的选择,七、降尿酸药物的选择,点评,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,八、降尿酸治疗
13、的达标目标,点评,降尿酸达标治疗并长期维持，是高尿酸血症及痛风治疗之本，已成各国共识,血尿酸6mg/dl，远低于尿酸在血中的饱和点。对于病程长、慢性期即痛风石形成、肾损害的患者，由于体内尿酸池扩大，为促使尿酸结晶更快溶解，血尿酸应5mg/dl,然而，并非越低越好，2016EULAR 首次提出：不建议长期控制血尿酸 3mg/dl，主要是考虑到尿酸具有一定的生理活性，对维护人体健康具有一定的作用，值得我们重视,目录,1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2. 非药物治疗3. 急性期及时应用药物治疗4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6. 开始
14、降尿酸药物治疗时的预防用药7. 降尿酸药物的选择8. 降尿酸治疗的达标目标9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物,九、急性期不开始或停用降尿酸药物,多个国内外关于高尿酸血症及痛风的诊治指南中，对于何时启动降尿酸治疗这一问题的意见基本一致，即：不建议在急性发作期开始降尿酸治疗，如果在降尿酸过程中出现急性发作，则不需停用降尿酸药物。推荐降尿酸药物治疗应在急性发作缓解至少2 周后开始进行,2012ACR：在急性痛风性关节炎发作期，进行有效抗炎治疗的同时，可开始降尿酸治疗（C 级证据）,点评,国内外多个指南较为一致的意见：不在急性发作期开始降尿酸治疗；如果在降尿酸过程中出现急性发作，不需停用降尿酸药物。
15、建议降尿酸治疗应在急性发作缓解至少2 周后开始进行。主要考虑降尿酸治疗使血尿酸水平波动，可能会加重和延长急性期症状，甚至诱发其他关节受累,然而ACR 提出在急性痛风性关节炎发作期，进行有效抗炎治疗的同时，可开始降尿酸治疗（C 级证据）,本人认为，对于临床遇到的一些“难治性痛风”，即病程长、痛风石形成、慢性痛风石性关节炎，对常规抗炎药效反应不佳，症状持续无缓解期者，此时在充分抗炎的基础上，同时进行降尿酸药物治疗，减少炎性症状的元凶尿酸，以期缓解症状，不失为一种选择,项目组及制作日期：单击此处编辑,版权声明：未经迈德同信（武汉）科技股份有限公司书面许可，不得以任何方式在世界任何地区以文字翻印、拷贝、仿制或转载。,本作品版权归迈德同信（武汉）科技股份有限公司所有购买和下载者只是获得了使用授权，并不能获得著作权任单位和个人不得以任何形式销售、传播本作品转载请注明出处，保留本版权页,
