1、HBeAg血清学转换的重要性及机制探讨湖北省人民医院龚作炯 教授,M002091203,内 容,HBeAg血清学转换的临床意义HBeAg血清学转换的机制研究,M002091203,Lin SM, et al. J Hepatol. 2007:46:45-52.对233例干扰素治疗慢乙肝患者和233例无治疗对照组患者进行中位数随访6.8年(1.1-16.5年)研究,肝硬化累计发生率(%),(月),未发生血清学转换,血清学转换,0,10,20,30,40,50,0,24,48,72,96,120,144,168,192,216,P = 0.031,43.5%,13.5%,HBeAg持续阳性增加肝硬
2、化及HCC发生风险,Yang HI, et al. N Engl J Med. 2002;347:168174.对1991-1992年台湾11893名男性进行长达10年的随访研究.,HCC累计发生率 (%),Year,HBsAg+ HBeAg+,HBsAg+HBeAg,HBsAg HBeAg,RR=9.6,RR=60.2,台湾11,893名男性HCC累计发生率,2,4,6,8,10,12,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,M002091203,40岁前实现HBeAg血清学转换的患者肝硬化的发生率显著降低,此研究为对慢性HBV 感染者的长期追踪研究，共纳入240例基线ALT正常的HB
3、eAg阳性的台湾HBsAg阳性患者，观察这些患者HBeAg血清学转换的自然过程其中男性130例，女性110例，这些患者在纳入治疗前没有接受抗病毒和免疫调节治疗。Chu, CM, et al. Am J Med. 2004; 116: 829-834.Chu CM, et al. J Viral Hepat 2007; 14: 147-152.,M002091203,未实现HBeAg血清学转换的患者停药后HBV DNA反弹更容易发生,治疗后24周应答者及无应答者的HBV DNA水平与无应答者相比，应答者的HBV DNA下降更显著，并且停止治疗后也维持在低水平，而无应答者则快速升高,72周未实现H
4、BeAg血清学转换(不应答者)N=184,72周实现HBeAg血清学转换(应答者)N=87,18,0,6,24,30,36,42,48,54,60,66,72,0,12,3,1,4,5,6,7,8,9,11,2,10,12,治疗阶段,随访阶段,HBV DNA平均值(log10 cp/mL),时间(周),Michale. w HEAPATOLOGY,Vol47,M002091203,40岁以前达到停药标准的患者更不容易复发,0.00 24.00 48.00 72.00,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,累计复发率,拉米夫定停药后1年起时间（月）,P=0.042,40,40,年龄40
5、岁患者的复发率显著高于40岁的患者（P=0.042）,该研究纳入55例停止拉米夫定治疗病毒学应答维持至少1年的HBeAg阳性CHB患者,Kim JH, et al. Dig Dis Sci 2009; 54(7):1572-1577.,M002091203,患者没有实现HBeAg血清转学转换,生活不方便,需长期治疗,依从性下降,小结: HBeAg阳性患者应尽早实现HBeAg血清学转换,HCC和肝硬化风险增加,费用增加,耐药风险增加,长期目标不能实现,M002091203,HBeAg血清学转换的临床意义HBeAg血清学转换的机制研究,M002091203,替比夫定治疗4年半数以上患者可实现HBe
6、Ag血清学转换. 停药后HBeAg持续应答率80%,81/293,122/293,157/293,患者比例(%),143/293,28%,42%,49%,54%,GLOBE+015研究符合方案人群资料分析(n = 293),Jia J-D, et al. APASL 2010 (abstract FP-90);Data on file, Novartis Pharma AG.,累计血清学转换：来自2302研究GLOBE及015研究方案人群中，在4年期间发生过HBeAg血清学转换的所有患者。将缺失数据记为失败。,0,36,52,78,104,130,156,182,80%,Kaplan-Meie
7、r 分析,GLOBE研究中56例替比夫定治疗52至104周 HBeAg阳性CHB患者，在两次连续随访确认HBeAg血清学转换经研究者慎重考虑后停止治疗,周,M002091203,HBeAg 阳性,HBeAg 阴性/ anti-HBe 阳性,ALT,HBV-DNA,正常/轻度炎症,中/重度炎症,中/重度炎症,正常/轻度炎症,肝硬化,非活动性携带状态,HBeAg 阴性 CHB,HBeAg 阳性 CHB,免疫耐受期,免疫清除期,低复制期,再活跃期,肝硬化,1091010 cp/mL,107108 cp/mL,105 cp/mL,非活动性肝硬化,HBeAg血清学转换是机体建立有效的抗HBV免疫应答的重
8、要标志之一,Fattovich. Sem Liver Dis 2003,M002091203,HBeAg, IL-12及TNF-a在清除HBV感染中的作用,Th1主导的免疫应答:在清除HBV感染中起到重要作用,Th2主导的免疫应答:导致HBV感染慢性化,Roitt-Brostoff-Male. Immunology 6th Edition. 2001. Ferrari et al. J Hepatology 2003; 39: S36-S42.,CD4+T,Th1,Th2,IFN, IL-2, TNF-/a,IL-6, IL-10,HBeAg,Fas-FasL,HBV感染的肝细胞,IFN-和T
9、NF-,细胞因子,IL-12,IL-4,CD8+T(CTL),M002091203,M002091203,替比夫定浓度 (ug/ml),TNF- (pg/ml),*,*,*,MHV-3,no MHV-3,0,100,10,0,100,50,*,*,*,0,100,10,0,100,50,在MHV-3 感染后的巨噬细胞，替比夫定提高了 TNF-的产生和mRNA 的转录,MHV-3=鼠肝炎病毒3型 ; mRNA=信使核糖核酸; TNF-=肿瘤坏死因子-,替比夫定浓度 (ug/ml),0,2,4,6,8,mRNA TNF-(相对表达),no MHV-3,0,50,100,150,200,250,30
10、0,350,体外研究,*p0.01,*p0.01,M002091203,替比夫定浓度 (ug/ml),IL-12 (pg/ml),在 MHV-3 感染后的巨噬细胞,替比夫定提高 IL-12 的产生和mRNA 转录,替比夫定浓度(ug/ml),(相对表达) mRNA IL-12,体外研究,IL-12=白细胞介素-12; MHV-3=鼠肝炎病毒3型 ; mRNA=信使核糖核酸,*p0.01,*p0.01,M002091203,替比夫定 (ug/ml),拉米夫定 (ug/ml),0,10,50,100,25,50,5,0,*,*,*,体外实验: 与拉米夫定不同, 在 MHV-3 感染后的巨噬细胞中,
11、替比夫定能增加TNF-产生,0,50,100,150,200,250,300,350,TNF-a (pg/ml),体外研究,Ning Q, et al. APASL 2009. FP 033.,体外实验:通过提取BALB/cJ 的腹膜巨噬细胞进行体外培养，在培养的过程将细胞分成三大组，即不加入刺激因素组，加入WHV3刺激组与加入LPS刺激组。然后在WHV3刺激组里进一步研究不加入药物组，加入替比夫定组，加入拉米夫定组组细胞因子的变化.,*p0.01,M002091203,NKT及IFN , TNF对HBV的抑制和清除,Ganem D.NEJM 2004; 350: 111829;Edward
12、D.Gastroenterology2001; 120: 10008.,抑制,凋亡,先天免疫系统,细胞因子,直接细胞毒性,细胞因子,IFNTNF,获得性免疫系统,坏死,M002091203,M002091203,CHB患者外周血中iNKT细胞频率、IFN-的分泌水平低于健康人,T. D. Shi.et al. Clin Exp Med. DOI 10.1007/s10238-011-0151-8,iNKT细胞频率(),健康人,CHB患者,健康人,CHB患者,0.40.30.20.10.0,IFN-r,103103102101100,103103102101100,200 400 600 800
13、 1000,200 400 600 800 1000,77.,0.,23.,0.,0.,0.,21。,79。,29例HBeAg阳性、HBsAg阳性CHB患者，口服替比夫定600mg/d，分别于基线、12、24、52周时采集静脉血检测稳定自然杀伤T细胞（iNKT细胞）的频率、功能、及PD-1的表达。,P0.05,M002091203,*P0.05(与健康对照相比) P0.05(与基线相比),替比夫定治疗期间，CHB患者的iNKT及表达IFN-的iNKT频率逐渐升高,Shi TDet al. Clin Exp Med. DOI 10.1007/s10238-011-0151-8,基线 12周 24
14、周 52周,0.30.20.10.0,iNKT细胞频率(),IFN-r阳性iNKT细胞频率(),0.40.30.20.10.0,健康对照 基线 12周 24周 52周,P0.05,P0.05,CHB患者,29例HBeAg阳性、HBsAg阳性CHB患者，口服替比夫定600mg/d，分别于基线、12、24、52周时采集静脉血检测稳定自然杀伤T细胞（iNKT细胞）的频率、功能、及PD-1的表达.,M002091203,替比夫定治疗期间，CHB患者iNKT细胞PD-1表达水平逐渐降低,健康对照 基线 12周 24周 52周,PD-1阳性iNKT细胞(%),29例HBeAg阳性、HBsAg阳性CHB患者
15、，口服替比夫定600mg/d，分别于基线、12、24、52周时采集静脉血检测稳定自然杀伤T细胞（iNKT细胞）的频率、功能、及PD-1的表达.,Shi TDet al. Clin Exp Med. DOI 10.1007/s10238-011-0151-8,5040302010,CHB患者,M002091203,替比夫定治疗期间，细胞免疫通路上: IL-12, TNF-和IFN- 表达增加， PD-1降低替比夫定治疗期间, 体液免疫通路有无变化?,M002091203,IL-21对于抗体的应答有着重要作用,Spolski Rosanne and Leonard W.J. Annu. Rev.
16、Immunol. 2008. 26: 57-79,M002091203,M002091203,患 者 和 方 法,来自替比夫定四期临床试验的75例HBeAg阳性CHBALT大于正常上限（ULN）及HBV DNA105 copies/mL分别在基线、替比夫定治疗12、24和52周时检测免疫指标及IL-21为进一步确认血清IL-21浓度与治疗应答的相关性，在另一项替比夫定治疗CHB临床试验中的103例受试者中重复了本研究研究中采用的定义完全应答：治疗52周实现HBeAg血清学转换和HBV DNA300 copies/mL非完全应答：血清HBV DNA下降，但HBeAg仍为阳性病毒学应答：治疗52周
17、时实现HBV DNA300 copies/mL,M002091203,患 者 基 线 特 征,数据表示为中位数（10-90%)CHB=慢性乙型肝炎; HC=健康对照; IC=非活动性携带者; IT=免疫耐受; ULN=正常上限,M002091203,健康对照者(HC)、免疫耐受者(IT)、非活动性HBV携带者(IC)和HBeAg阳性慢乙肝(CHB)患者的血清IL-21浓度比较,HBeAg阳性慢乙肝患者的血清IL-21浓度显著增高,M002091203,替比夫定治疗期间CR(完全应答）组和NCR (非完全应答）组的血清IL-21浓度比较,替比夫定治疗期间，完全应答患者血清IL-21水平12周时显著高于非完全应答患者,M002091203,CR组和NCR组产生IL-21的外周血单核细胞中PMA（佛波醇-12-肉豆蔻酯-13乙酯）刺激 的CD4+ T细胞百分比相似,CD4+IL-21+T细胞表达频率在完全应答组高于非完全应答组,M002091203,谢 谢！,M002091203,
