1、HELLP综合征的诊断及处理进展,HELLP综合征是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。,HELLP综合征患者的病情变化快，易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血、体腔积液、产后出血及视网膜剥离等严重并发症。常见的围生儿并发症有胎儿生长受限、死胎、死产、早产及RDS、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。,HELLP综合征，孕妇病死率为1.1%，围生儿死亡发生率为7.7-60%。因此，临床上对HELLP综合征应高度重视。,病因,病因及发病机理尚不完全清楚。与其发生有关的因素包括：自身免疫机制、内皮素与一氧化氮、凝血因子基因
2、突变、过量的固有脂肪酸氧化失调、Syncytin（一种新的人类内源型逆专录病毒基因）、血清瘦素水平变化、血清中高水平的D二聚体及纤维结合素、以及抗磷脂抗体效价升高等，很多因素与HELLP综合征互为因果，共同作用，最终导致血管内皮损伤。,病理改变,血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循环。,病理改变,当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，
3、造成溶血。另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。,病理改变,肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝细胞受损而使肝酶升高，肝血管痉挛加重，血管本身受损严重或组织缺血坏死，可发生门脉周围出血，也可发生被膜下出血形成血肿，血肿破裂可导致大出血甚至死亡。血管内皮细胞连接破坏，使血管内的蛋白、液体外渗，造成水肿。,临床表现,临床表现无特殊，多数（2/3）HELLP综合征可出现乏力、右上腹或上腹疼痛不适（往往被误诊为胆绞痛、胆囊炎、肝炎、消化性溃疡或妊娠急性脂肪肝）、（1/2）恶心、呕吐、全身不适。少数可出现黄疸、上消化道出血、便血、血尿及视力模糊
4、。,临床表现,查体可发现右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、严重水肿。子痫患者中有1/3并发HELLP综合征。 HELLP综合征最终诊断需依据及时的实验室检查。,完全性HELLP诊断标准,HELLP综合征的诊断标准采用的是美国田纳西大学的诊断标准。完全性HELLP综合征的诊断标准为： 1.外周血涂片见变形红细胞、网织红细胞增多、总胆红素20.5umol/L、乳酸脱氢酶(LDH)升高，尤其600U/L，以上任何一次异常均提示溶血。,完全性HELLP诊断标准,2.丙氨酸转氨酶（ALT）70U/L或AST异常。3.血小板计数100109/L。 以上3项全部符合可诊断为完全性HELLP综合征。,由于红细
5、胞内含有LDH, HELLP综合征患者发生溶血及肝细胞破坏时，都会引起血中LDH异常升高。LDH的升高是诊断溶血的敏感指标，往往发生在外周血涂片异常之前，而其他指标如网织红细胞、胆红素的改变也出现较晚，因此，对于子痫前期患者，如发现血小板降低，应立即化验肝功能及LDH，以便早期明确诊断。,部分性HELLP综合征的诊断,3个指标中两项异常。,HELLP综合征属重度子痫前期的特殊表现之一，但从血压和尿蛋白定量方面，不一定达到重度子痫前期的标准。有10-20%的妊娠期高血压和轻度子痫前期同时伴有HELLP综合征，尤其是部分性HELLP综合征，临床上常易漏诊，如不加处理，会迅速发展为完全性，而如果诊断
6、处理及时，预后会很好，由于病情原本不重，终止妊娠后恢复也很快。,HELLP综合征分级,HELLP综合征分为三级，这种分级与病情预后有关： 级指血小板计数50109/L 而100109/L而150109/L,发病率,国外文献报道，其发生率占妊娠期高血压疾病的10-20%；国内6.1%； 估计国外报道包括部分性中仅有一项异常者。,治疗原则,积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿； 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； 积极纠正凝血功能障碍；尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待。,最佳处理HELLP综合征的11条原则,美国密西西比大学医学中心提出最佳
7、处理HELLP综合征的11条原则： 早期诊断；评价母体情况；评价胎儿状况；控制血压；硫酸镁防止抽搐；,最佳处理HELLP综合征的11条原则,保持水电解质平衡；积极使用肾上腺皮质激素；高剖宫产率终止妊娠；加强围生儿救治；加强产后处理；警惕多器官功能衰竭。,解痉、降压治疗 HELLP综合征,孕妇母、儿情况常常突然发生恶化，因此一旦诊断尽量应安排在单间病房监护治疗，首先静脉给予硫酸镁，预防子痫发作，抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下，降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷剂量为5g，20分钟以上静推，并以2g/h静滴，持续应用到产后24h。评价胎儿状况，明确是否立即终止妊娠。
8、,糖皮质激素在HELLP综合征的应用,分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低NRDS的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。,糖皮质激素在HELLP综合征的应用,研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的。静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松。,糖皮质激素在HELLP综合征的应用,目前国际上推荐的剂量为：地塞米松10mg静推，12h一次；产后血小板持续低或产后HELLP综合征，继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次；以后5mg
9、静推，12h一次至血小板计数100109/L及LDH下降。,糖皮质激素在HELLP综合征的应用,关于糖皮质激素的应用也有不同意见，Fonseca等报道了对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而Sibai等指出上述研究存在一定的不足，认为需要进行更大样本的研究。,糖皮质激素在HELLP综合征的应用,糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状
10、况。,分娩方式,阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。,分娩方式,因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发FGR和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。,肝被膜下血肿及血肿破裂出血的诊治,患者有持续严重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血肿。被膜下血肿破裂的特征为突发的异常上腹疼痛，放射至颈背部、急性严重贫血及血压下降。 HELLP综合征最严
11、重的并发症为肝被膜下血肿破裂出血或部分肝实质发生梗塞，一旦发生肝被膜下出血破裂，会引起大出血及凝血机制障碍，往往因来不及手术止血而导致孕产妇死亡。CT和MRI可很好地识别肝被膜下出血，超声检查也有利于诊断。,肝被膜下血肿及血肿破裂出血的诊治,对肝被膜下出血的处理：首先要有充分的思想准备，充分备血（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）；联系有经验的外科医生；避免直接或间接对肝脏施加压力，密切监测血液动力学变化，积极保守治疗，CT或超声监测；一旦肝被膜下血管破裂伴血液动力学不稳定，立即大量输血同时手术止血。手术原则为彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。出血区域相应肝动脉栓塞的介入治疗不失为
12、一种安全有效的治疗手段。,产后处理,产后HELLP综合征约占HELLP综合征的30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均在48h内发病。,产后处理,80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现。因此，对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能及溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切注意病情变化，产后HELLP综合征发生的病理生理因素尚不清楚，但与产前HELLP综合征对各脏器所造成的损害是一样严重，且更易合并肺水肿和肾衰，由于产后HELLP综合征常在出现了明显且严重的临床症状时才被发现，因此相比产前可能更加危险。,难治性HELLP综合征,产后4-5天病情仍无缓
13、解应考虑难治性HELLP综合征的可能，难治性HELLP综合征的发病机制与抗磷脂抗体有关，激素治疗效果不佳，可做血浆置换，以清除致病因子，补充血浆因子如抗凝血酶，减少血小板凝集，促进血管内皮细胞修复。,5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一
14、些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩
15、棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只
16、要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给
17、人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。5、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站
18、起来，才是最大的荣耀。6、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。7、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。8、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。10、没人能让我输，除非我不想赢！11、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。12、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。13、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。14、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。15、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,
