1、1,Hello!,ICU病人的基础护理,3,基础护理 病情观察 专科护理 健康教育,危重病人的护理质量组成？,4,保证患者身心舒适,ICU基础护理的重要性,5,按照需要层次理论，ICU 的病人高层次需要受挫，低层次需求相应突出，表现直接而迫切，得不到满足就会产生消极情绪加重病情，造成恶性循环，而基础护理正是确保病人低层次需求的主要措施。,6,1CU 病人无论其疾病是否能够治愈，护理过程中护士均应给予积极的舒适护理 。,7,舒适护理是护理活动+舒适的研究，最终目的是让病人身心处于最佳状态 ，它的内涵将提高ICU 基础护理质量，推动护理学科发展。 因此，强调护士除目前的护理活动外，应加强舒适护理研
2、究，使基础护理与护理研究更加注重舒适感受和病人满意度。,8,保证患者身心舒适 减少家属的投诉，避免一些医疗纠纷 营造优良的工作环境,ICU基础护理的重要性,9,基础护理的内容,病室环境躯体护理饮食及排尿、排便的护理各种管道的护理,10,一、病室环境,温度：20240C湿度：70%80%,11,一、病室环境,空气：清新、洁净。定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气200cfu/m3。,12,一、病室环境,（1）室内空气净化：自然通风：开窗换气。每日通风23 次，每次2030分钟。层流室: 可使室内保持比较彻底的无菌环境。,13,一、病室环境,（2）室内空气消毒：紫外线：臭氧：臭氧为
3、无色、无残留、有轻微气味的气体，有极强的消毒、杀菌功效，被称为“绿色消毒剂”。 一些易于过敏的人，长时间暴露在臭氧含量超过180/立方米的环境，会产生皮肤刺痒、呼吸不畅、咳嗽及鼻炎等症状。化学药剂：过氧乙酸熏蒸 （室内无人时）； 0.1%氯己定（洗必泰）水溶液，每日喷雾3次。,14,一、病室环境,光线： 适时控制室内光线的明暗，尽量减少灯光对患者的刺激； 病情允许时夜间关闭灯光，让患者有白昼之分，保证夜间有良好睡眠。,15,一、病室环境,声音：尽量减少噪音，保证病室安静 。 有调查发现ICU是整个医院环境中噪声最强的地方，造成听觉的超负荷感受。 噪声来源？ 机器的运转声、报警声、气管吸痰声；工
4、作人员的走路说话声。,16,根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝。,17,一、病室环境,Walder等设计了一些控制ICU灯光和噪声的措施：有计划关上所有的门；最大限度的降低各种监护仪的报警声音；23：005：00之间：尽量协调和限制护理操作；小声说话；不能使用电话、收音机；不能使用直接灯光照射；应用耳塞或用棉球堵住患者耳朵。,18,一、病室环境,隔帘或屏风： 当抢救病人时我们应拉上隔帘或用屏风遮挡，以避免其余病人产生不良心理反应。,19,二、躯体护理,头发的护理眼睛的护理鼻腔的护理口腔的护理皮肤的护理,20,头发的护理,目的：使头发整齐、清
5、洁，维护病人的自尊和自信。评估：病人的病情、心理反应；病人头发的长度及卫生情况。方法：梳头；床上洗头；床旁理发或剃头。,21,眼睛护理,评估眼睛有无眼屎、球结膜有无水肿、或感染。对于眼睑不能自行闭合的患者： 可用生理盐水清洁眼睛后，涂上眼药膏，之后盖凡士林纱布或透气皮瓣以保护角膜，避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎 。,22,鼻腔的护理,协助病人及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清洁卫生，维持鼻的正常功能并提供舒适。长期鼻导管吸氧的病人，应保持鼻腔的湿润，防止因干燥而出血。对于头部外伤、脑部手术的病人不能从鼻腔里吸分泌物。,23,鼻腔的护理,长期留置鼻胃管的病人应经常更换鼻胃管对鼻粘膜压迫的部
6、位。鼻衄病人用止血纱条压迫止血时要记录压迫时间，满小时应通知医生取出。,24,口腔护理,目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎等。去除口臭，保证病人舒适。观察口腔的变化，提供病情变化的信息。,25,口腔护理,口腔护理评估表部位/分值 1 2 3 粘膜 湿润、完整 干燥、完整 干燥、粘膜擦破或有溃疡面 牙龈 无出血及萎缩 轻微萎缩，出血 牙龈有萎缩，容易出血、肿胀 唾液 中量、透明 少量或过多量 办透明或粘稠 舌 湿润，少量舌苔 干燥，有中量舌苔 干燥，有大量舌苔，或覆盖 黄色舌苔 气味 无味或有味 有难闻气味 有刺鼻气味 唇 滑润、质软、 干
7、燥有少量痂皮， 干燥，有裂口，有大量的痂 无裂口 有裂口，有出血倾向 皮，有分泌物，易出血 损伤 无 唇有损伤 口腔内有损伤有无异齿 分数1表示较好，3是很差。,26,口腔护理常用溶液,溶液名称 浓度 作用生理盐水 清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液 1%3% 防腐、防臭，适用于口腔感 染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液 1%4% 适用于真菌感染洗必泰溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液 0.1% 适用于绿脓杆菌感染甲硝唑溶液 0.08% 适用于厌氧菌感染,27,口腔护理,注意事项：开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤
8、；长期应用抗生素者应观察其口腔内有无霉菌感染；擦洗过程中，动作应轻柔，特别是对凝血功能差的病人，应防止损伤粘膜及牙龈；注意勿将棉球遗留在口腔内。,28,特殊口腔护理,全口腔粘膜溃烂的护理： 配置专门漱口液：利多卡因+维生素B 或C+生理盐水 贝复剂喷口腔气管插管病人的口腔护理： 对于烦躁不配合的患者需双人操作,29,皮肤护理,“六勤一注意”勤观察 勤翻身勤擦洗 勤按摩勤更换 勤整理注意交接班,30,三、饮食护理,评估患者的意识状态及吞咽功能。鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；帮助自理缺陷的患者进食。对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充
9、足够的水分，以维持体液平衡 。,31,三、排便、排尿的护理,协助患者大小便如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生,32,四、各种管道的护理,血管内导管的护理鼻胃/肠管的护理导尿管的护理人工气道的护理脑室引流管/血肿引流管的护理胸腔引流管的护理腹腔引流管的护理,33,管道护理的原则,保证管道固定牢靠，防止意外性脱管或患者自行拔管保持管道通畅，防止阻塞保持无菌管道的无菌，防止感染,34,血管内导管的护理,35,血管内导管的应用,输液、输血与血制品、静脉用药 营养支持，静脉高营养 血流动力学监测 血液透析,36,（一）
10、导管的分类,分类的方法很多 根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉； 根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。,37,（二）导管相关性感染（CRI）,局部感染 静脉炎 化脓性血栓炎 出口处感染 通道感染（出口周围2cm以外的感染）全身感染 与灌流液相关：原发性菌血症 与插管相关：导管相关性血流感染（CRBSI）,38,CRBSI的危害,CRBSI是一种全身性感染，并存在与血管内导管相关的证据。 在医院感染中，它居第四位。美国每年约有5万10万病人发生此种感染。英国每年至少有6000人发生
11、此种感染。 在500万次使用CVC中，大约有20多万次出现CRBSI（美国）。,39,约占插管感染的10-20-死亡 插管病人休克 插管病人发热、寒战 插管局部皮肤发红、有渗出物 潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性,40,CRBSI的发病机制,1、插管部位及导管外壁2、导管内表面3、循环中的细菌在导管处定植4、直接输入细菌,41,CRI的诊断,1、导管定植（1）有细菌学证据，无明显临床症状和体征者称“导管定植”；（2）有局部炎症+有/无细菌学证据称局部CRI；（3）有全身临床表现（来源不肯定）+细菌学证据；（4）有临床表现（来源不肯定）+无细菌学证据+拔管后退热。 后两者称CRBSI,42,导管
12、样本的细菌学培养，可 以认为是诊断CRBSI的金标准。,43,对可拔除导管，为获取细菌学证据，推荐半定量方法或定量方法,半定量法（滚动平板法）：用于检测导管外表面细菌。（对插管6.8）和非堵塞类（PH30ml/h 105cfu/毫升 临床症状可有可无 -Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide,2nd edition.,105,UTI诊断标准（国内）,有症状的泌尿道感染 无症状性的菌尿症 其他尿路感染（包括肾、肾周围组织、输尿管、膀胱及尿道感染）(1)卫生部医政司 (2)中华医院感染管理学会,106,菌 尿 症,
13、留置导尿病人每天菌尿症的发生率为 3 %1 0 %。常见的尿路病原菌是大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。 袁涛.菌膜形成与泌尿系感染.国外医学泌尿系统分册. 2002,22(3):187-191,107,菌 尿 症,导尿管诱发的菌尿症有3个来源 尿道周围和会阴部的细菌 污染集尿袋或集尿装置的细菌 因冲洗、引流或排空集尿袋时，泌尿系统开放引起的细菌感染 袁涛.菌膜形成与泌尿系感染.国外医学泌尿系统分册. 2002,22(3):187-191,108,导管相关性泌尿道感染(CRUTI)发生率,单次短暂导管插入 1%5 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 20 总之，留置时间越长，发生C
14、RUTI的危险性越大。,109,危 险 因 素,置入导尿管的种类 导尿管持续时间 一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管 导尿管护理的质量 无菌技术、密闭式引流系统之维护、引流袋位置等 宿主的易感性 年老、体弱、产后,110,病 原 学,大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌肠球菌属假单胞菌属肠杆菌属沙雷菌念珠菌属（现称假丝酵母菌）,111,对近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史者： 尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml, 尿液培养革兰阴性菌浓度105cfu/ml, 应视为泌尿道感染。（卫生部）,尿液培养,112,感 染 源,1.内源性 多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿症为主2.外源性 10%20%
15、 病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在2448h内生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染应用灭菌不彻底的膀胱镜、导尿盘、冲洗液以及消毒液等医护人员的手,113,开放导尿系统,防止开放引流管内增加尿标本瓶提前连接导尿管和集尿系统阻止污染尿液返流注气孔滴液腔单向活瓣,114,CRUTI预后,大部分CRUTI病例临床上呈良性经过。通 常患者无明显临床症状，在导尿管拔除后 即可自然痊愈 在高危病人中，持续CRUTI可导致前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌菌血症,115,其他导尿方法,对于需要导尿的病人，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。 阴茎套引流法：排尿反射受损并无尿路梗阻的
16、尿失禁男性患者耻骨上插管导尿术：泌尿外科和妇科手术患者间断插置导尿管法：膀胱排空障碍的患者,116,预防导管相关性尿路感染措施（WHO，2002）,证明有效 证明无效限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用采用无菌技术插管 灭菌生理盐水或抗生素冲洗膀胱维持无菌密闭引流 引流袋中加入抗生素 导尿管外表涂抗生素 每天应用抗菌剂清洗会阴 -Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide,2nd edition.,117,留置尿管的护理,尿管的选择1 尿管的材质-硅胶、乳胶及两者混合2 管腔的大小-尽可能选择较小号管径且适合病人
17、的导管3 是否涂有银-涂氧化银(silveroxide)之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生，而且以涂银合金(silver alloy)的导尿管效果最好4 一次性导尿使用乳胶或单腔硅胶导尿管，留置导尿者多使用双腔气囊导尿管；膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管,118,预防和控制导尿管感染的措施,1 保持密闭的无菌引流系统 （1）减少导管系统连接处和引流袋的开放。如果必须打开，打开前后洗手和用70%的酒精棉球消毒连接处（2）集尿袋一般随尿管更换,或在如下情况下换： 损坏或漏尿；沉淀物累；积尿袋有异味,119,预防和控制导尿管感染的措施,1 保持密闭的无菌引流系统 （3）尿管的更换 不要武断的
18、间隔一段时间就换 留置尿管阻塞或有沉渣时更换 普通尿管每周更换一次。硅胶尿管若尿液PH值小于6.8每月更换一次，若尿液PH大于6.8每两周跟换一次。,120,预防和控制导尿管感染的措施,1 保持密闭的无菌引流系统 （4）排空尿袋 排空前后洗手 建议戴一次性手套，在给不同的病人 操作时更换手套 排空前后消毒出口 尿壶消毒后干燥保存,121,预防和控制导尿管感染的措施,2 冲洗 应严格按照无菌技术操作 除非预见到或怀疑阻塞，避免冲洗（如：前列 腺或膀胱手术后可能出血） 如果有可能尿管本身引起阻塞，应该更换尿管 持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施,122,预防和控制导尿管感染的措施,3 保持尿流
19、通畅 避免尿管和收集管道打结 尿袋保持在膀胱以下水平 保持尿袋出口远离地面,123,预防和控制导尿管感染的措施,4 标本采集（1）小量的新鲜尿标本的采集 先排空尿袋，再夹闭尿袋管道半小时，消毒尿管，然后用无菌针头和注射器抽取尿液（2）大量尿标本的采集，应用无菌技术从引流袋收集,124,预防和控制导尿管感染的措施,5 日常护理 加强会阴部护理 大便后清洗会阴及擦洗尿道口 6 尽快拔管 感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位，以免爆发感染。,125,类：必须采纳的建议（8条） 类：最好采纳的建议（5条） 类：应予考虑的建议（4条） 美国CDC，2002,预防与控制CRUTI的建议,126,类
20、 必须采纳的建议,(1)要求操作者正确掌握导尿及其护理技术(2)必要时才放置导尿管(3)强调洗手与手消毒(4)采用无菌技术和器械放置导尿管(5)适当固定导尿管(6)维持密闭式无菌引流系统(7)无菌技术获取尿液标本(8)保持尿流通畅,127,类 最好采纳的建议,(1)定期对医护人员进行导尿管护理的再教育(2)使用最小口径且合适的导尿管(3)避免作导尿管冲洗（除非需要预防或解除导尿管梗阻）(4)不要每天用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，或肥皂水清洗的方式护理尿道口(5)不要随意更换导尿管,128,类 应予考虑的建议,(1)留置导尿管前需考虑其他可供选择的导尿技术(2)当密闭式无菌引流系统被破坏时应及时更换(
21、3)留置导尿发生感染的病人和非感染者适当隔离(4)避免不必要的尿液常规细菌学监测,129,Thank you!,130,人工气道的护理,保证导管固定牢固，防止脱管；保持气道的通畅，防止堵管；预防呼吸道感染；适时调整气囊压力；加强心理护理。,131,脑室引流管的护理,引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面1015cm。引流速度及量：术后早期应适当将引流瓶挂高以控制引流速度，防止引流过快过多引起颅内压骤降。每日引流量以不超过500ml为宜。,132,脑室引流管的护理,保持引流通畅。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状。严格遵守无菌操作原则。每日定时更换引流瓶。拔管：脑室引流时间一般不超过57天。拔管
22、前一天试行闭管24小时。,133,硬膜下血肿引流管的护理,术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位。引流袋应低于创腔30cm。术后不使用强效脱水剂，也不严格限制水分的摄入。通常于术后第三日拔除引流管。,134,胸膜腔闭式引流管的护理,保持管道的密闭严格无菌操作保持引流管的通畅密切观察病情变化,135,胸腔闭式引流管的护理,保持管道密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管；若引流瓶从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处的皮肤，用凡士林纱布封闭伤口。,136,胸腔闭式引流管的护理,严格无菌操
23、作，防止逆行感染1.引流装置应保持无菌；2.保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥；3.水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60-80cm；4.每日定时更换引流瓶，并严格无菌操作。,137,标签上的内容：2007/01/31 09：00 王红贴标签时，箭头的顶点应与液面平齐,138,胸腔闭式引流管的护理,保持引流通畅如果病人血压平稳，应采取半卧位，以利引流及呼吸；清醒病人应鼓励其咳嗽及深呼吸运动，促使胸腔内气体及液体排出，使肺复张；防止引流管折叠、扭曲或受压；每1-2小时定时捏挤靠近切口处引流管，以免管腔被凝血块或脓块堵塞如引流液多者则1530分钟捏挤一次。,139,胸腔闭式引流管的护理,密切观察病情生命体征，特别是血胸患者引流时，应密切观察生命体征变化；观察水柱波动；观察记录引流液的颜色、性状和量。,
