1、胸腔闭式引流的护理,张力性气胸,原理,胸腔闭式引流术是把胸腔内的气体、液体利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及病人有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的作用。,胸腔闭式引流的装置,原理,胸腔闭式引流的装置,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路,胸腔闭式引流的装置,上肺叶切除-2根：上-排气，下-排液,术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。,病人的体位,胸腔闭式引流的护
2、理,引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。 病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平，避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,胸腔闭式引流的护理,卧床时，胸腔引流管需以蓝色小夹子固定于床单上，避免纠结、压迫或垂下绕圈，以免影响引流的功能。改变姿势或体位时，应随时注意胸腔引流管被牵出、拖出或压迫、打折。,胸腔闭式引流的护理,引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流
3、管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。保持引流通畅 定时挤压引流导管（每30-60min一次）防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺复张。,胸腔闭式引流的护理,严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换； 引流瓶低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流； 定时更换引流瓶（每天更换引流瓶），更换时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格无菌操作，防止感染。,胸腔闭式引流的护理,观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动
4、，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。 开胸术后引流液的颜色由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色，引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变患者为乳糜胸。 正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，若连续2小时100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。 观察插管（伤口）处有无渗血渗液，周围胸壁有无皮下气肿,胸腔引流管的拔插,胸腔引流管安置一般4872小时（胸部手术），如生命体征稳定，查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml（100ml），脓液小于10ml，无气体排出，病人无呼
5、吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用纱布覆盖伤口。拔管后24h内，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。,为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用纱布封闭伤口，作进一步处理。,维持引流系统的密闭
6、,水封瓶:胸部水平下60-100cm，禁高于胸部引流管过短咳嗽、深呼吸时胸水回流引起感染。引流管过长扭曲、增大呼吸道死腔，不易引流，影响肺膨胀翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出。保持通畅挤压1530分钟/次。正常水柱波动46cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止？。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,影响引流的因素,全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放。注意观察气管有无移位，气管位
7、置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡，此时不予开放引流管；若气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。,全肺切除,异常情况分析,正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面随呼吸而上下移动，范围为310 cm水柱与水平面一致静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通；或管道打折、受压 .水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立。 水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸。 水
8、柱波动过大，超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大。 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示有气胸或残腔内积气多。,水柱波动异常分析,正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为310 cm当出现液平面停止不动或波动范围3 cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决，否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理。值得注意的一点是，水柱移动3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。,引流不畅,原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞，引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；
9、引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等。,引流不畅,漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失。常被忽视，当发现水柱活动3cm时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。,漏气,除以上较为常见问题外，还有其他较少发生的问题：排气管堵塞；误将引流管接在排气管上；引流管过长，盘曲下坠；引流积存管内影响引流；引流管被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位；更换水封瓶时夹管未完全致漏气；引流管损破；引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加引流的阻力；,其他,【负压吸引装置】,双瓶
10、连接及调压方法1、按常规将胸腔引流管接引流瓶,此瓶为引流液收集瓶,瓶中装生理盐水500 ml ,长管的一端与病人胸腔引流管连接,另一端埋入水中23 cm ,瓶塞上的1 根短管用像胶管与另1 个瓶子短管相连,第3根管用塞子堵住,使此瓶为密闭状态。另1 个瓶子作为吸引调压瓶,瓶塞上的1 个短管与收集瓶上的短管相连接,另1 根短管接负压吸引系统,剩下1 根长管的一端浸入水中,另一端与大气相通,此管为压力调节管。2、一般调节负压0. 981. 47 kPa ,即调压瓶中的长管水柱高1015 cm 。此管水柱的深度代表所给的负压值,如长管水柱为10 cm ,所给的负压值为10 cmH2O。,【问答】,、
11、用血管钳分离肋间组织或插套管针时应注意什么?,答：由于肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，分离肋间组织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。,【问答】,、胸腔引流管插入的深度以多少为好?为什么,答：胸腔引流管插入的深度因病人年龄（大人或小孩）和胸壁的厚薄而有所不同。原则是既要使液体或气体得到通畅引流，又要避免胸管阻碍肺的扩张或损伤肺组织，故插入不宜过深。对于成年人管端在胸腔内深度以厘米左右较好，对于儿童为防止胸管插入过深和容易脱出，可用覃形管，使覃形头恰于胸腔内即可。,【问答】,、如病人同时有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引流?,答：一般不必要。因为按液胸插管引流处理后，随着液体排
12、出和肺脏复张，加上鼓励病人咳嗽和深呼吸，气体也能排出。有时为了利于液气同时排出，胸管插入可以深些，但应设法使胸管尽可能与胸壁平行。只有在很个别的情况下才考虑在前胸插另一排气管。,【问答】,、胸腔插管后为什么要接水封瓶?插在液面下的玻管长度以多少为宜?,答：正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变。一般呼气时压力为厘米水柱。吸气时压力为10厘米水柱左右。为了防止空气被负压吸入胸腔，造成肺萎陷，所以应接水封瓶。插在液面下取管长度以厘米较好，因为过深时胸内空气不易逸出。,【问答】,、某气胸病人作插管闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，数量持久不减少，应想到哪些原因?,答：如为胸外伤病人，可能有较大的肺裂
13、伤或支气管断裂；如是自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔相通；如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。,【问答】,、某气胸病人原来没有皮下气肿，插管引流后出现大量皮下气肿，可能的原因是什么?应如何处理?,答：这种情况大多由于：引流管欠通畅；插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。处理办法：弄通引流管，缝合肋间软组织消除与插管之间的空隙，或置新插管。,【问答】,、胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么?,答：可能的原因有：引流管扭曲；血块或脓块堵塞；胸壁切口狭窄压迫引流管；肺膨胀或隔肌上升将引流
14、管口封闭；包扎创口时折压引流管。,脑 部 引 流 管,脑部结构,硬脑膜 ：由2层纤维膜组成，紧贴颅骨内面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连蛛网膜：半透明膜，位于硬膜深面，与深面软膜之间有许多小梁呈网柱状为蛛网膜下隙，内充满脑脊液此腔贯通脑和脊髓软脑膜：紧贴脑和脊髓表面的薄膜,颅内压的生理,颅内压( Intracranial pressure ICP)定义：颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，正常值：成人0.691.96kpa（720cmH20）儿童0.490.98kpa（510cmH20）颅内容物由脑组织、脑脊液、血液组成,颅腔容积 14001500ml脑组织、脑脊液、血液脑组织占8
15、0%以上（11501350ml）脑脊液占10%（150ml）血液占211%,颅内压的生理,血液,脑组织,脑脊液,脑脊液循环机制,脑脊液是一种无色、透明、无沉淀的液体，产生于各脑室脉络丛，充满脑室和蛛网膜下隙和脊髓中央管内，成人约100140ml。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml；脑脊液供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。,脑脊液循环机制,常见脑部引流管,脑室引流管蛛网膜下腔引流管硬膜外引流管硬膜下引流管脑实质/瘤腔引流管,脑室引流管,
16、经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外，是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一，同时用于各种原因的脑室出血,目的,抢救因脑脊液循环受阻所致脑内高压危机状态脑室检查以明确诊断和方位脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连，术后早期控制脑内压经脑室引流管冲药控制颅内感染脑内肿瘤合并颅内高压，术前先行脑室引流降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝,脑室引流管护理,引流袋高度平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015 （即外耳道水平）侧卧位： 引流管开口需高出正中矢状面1518,脑室引流管护理,体位绝对卧床休息，病人病情稳定即可将床头抬高15度3
17、0度，以利静脉回流，降低颅内压,引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用;引流袋过低脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝,引流速度及量术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，此时抬高或暂夹闭引流管。术后12天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。每日分泌400500 ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加,脑室引流管护理,标记用胶布注明引流管名称、留置日期贴于引流管上妥善固定管道,保持引流管通畅引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角病人头部：活动范围适当限制，防止引流管脱出 治疗护理：动作轻柔、
18、避免牵拉引流管引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常，反之不畅，波动幅度为10mm左右 搬运病人时：暂夹闭引流管防止因体位的改变引起不适，搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。,脑室引流管护理,脑室引流管护理,脑脊液的颜色、量、性状颜色：术后12日可略呈血性渐变橙黄色量： 3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养,脑室引流管护理,拔管术后34日：血肿清除2/3以上，脑室内出血消失，脑脊液变黄或转清，24h引流量50ml，及早考虑拔管拔管前试夹管24h或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。 拔管后注意引流管是否完整，并严格
19、观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。,脑室引流管护理,脑室引流管护理,引流管的生理盐水冲洗及尿激酶灌注：全脑室出血病人颅内压极高，在引流过程中，开始常有脑脊液喷出，一般不超过10毫升，之后可有血凝块阻塞。双侧侧脑室引流，可先用生理盐水5毫升从一侧脑室轻轻灌洗34次，若灌洗时注射器有阻力，另一侧引流管无冲洗液流出，说明室间孔不通。此时必须先测颅内压，看有无脑疝先兆，然后再谨慎地用3毫升生理盐水溶解尿激酶50002万单位灌注。若颅内压高于400毫米水柱，或有脑疝先兆，则暂缓灌注，采用药物降低颅内压。,脑室引流管引流不畅原因,脑内压过低，（1.181.47kpa）(80-200mm水柱) 证实办法
20、：降低引流袋观察有无脑脊液流出 引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁脑组织、血凝块堵塞：注射器轻轻外抽 必要时更换引流管,蛛网膜下隙引流,置管方法,置管时患者取抱膝侧卧位，在腰椎34或腰45椎体间局部麻醉后，先常规腰穿测压，再换18号穿刺针穿刺，进入深度约56 cm，见脑脊液引出，送入软导丝，退出穿刺针，将留置管送入腰椎管蛛网膜下腔间隙610 cm，观察管内脑脊液流出，在留置管皮肤出口下缘放1个小棉球，避免管折，固定留置管，连接引流袋。,蛛网膜下隙引流,目的,治疗颅内感染 可行颅内压监测、控制颅内压 治疗脑脊液
21、漏治疗蛛网膜下隙出血,护理,1. 严密观察病情变化，正确区分颅内高压与低压性头痛,高压性头痛特征:剧烈持续头痛、 恶心、视神经盘水肿低压性头痛特征：抬高床头或坐立时头痛加重，平卧后头痛减轻，给予放低床头、停止或放慢引流速度后头痛缓解,护理,2. 预防感染 （1） 病室消毒 （2）置管部位皮肤的观察消毒 （3）搬动时注意事项 （4）定时取引流液标本作脑脊液检查,护理,严格控制流速：小于或等于10滴/min，一般25滴/min为宜；一般引流液控制在400-500ml/d，匀速外滴引流袋低于创口1520为宜，引流袋置于床下低于脑脊髓平面15 cm左右 ，根据病人颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引
22、流过多或引流不畅。 及时拔管：引流脑脊液20ml，幕下血肿10ml即可引起颅内高压症状，一旦确诊立即行血肿清除术,目的,为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入直径2引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，外接引流袋。硬膜外引流在引流组织液、血液及血性分秘物的同时也可引流出部分脑脊液，此时引流液性质应为血性脑脊液。,护理,同硬膜下引流管,瘤腔引流管,目的：颅内肿瘤切除后，引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。,护理,（1）术后早期引流袋放与头部创腔保持一致（2）速度：术后48h可将引流袋稍放低 （3）引流量：术后早期引流量多时适当抬高 引流袋维持正常脑内压为原
23、则 （4）拔管：置管34日脑脊液转清即可拔管,腹部引流管护理,腹部引流管,腹部大手术后患者置有多根导管，通常少则2 根，多则6根。常见导管有T 型管、U型管、Y型管、腹腔引流管、双套管，消化道瘘管等各种目的不同，形状各异的导管伴随患者度过治疗期，这期间各种导管护理质量的好坏与减少术后并发症，甚至手术的成败有很大关系。,置管目的,为手术做准备，如腹部手术常在术前置胃肠减压管支撑，防吻合口狭窄，如胆总管探查术后置T 管；管饲，营养支持，如：胃肠造瘘、空肠造瘘；暂时性粪便转流的、达到和利用治疗疾病目的，或做永久性人工肛门，如结肠造瘘、回肠造瘘； 冲洗引流，使积血、积液、感染渗出液或脓液得以快速充分的
24、清除防止感染及减轻全身症状，如留置腹腔引流管等,引流的方法,包括自然排出、间断吸引、连续冲洗 /吸引、双套管冲洗并同时吸引造瘘的方法，胃、空肠造瘘，滴注或 接注入营养液，回结肠造瘘可直接排出或主动引出，或养成定时排便规律，排除粪便。,一般护理,一般护理：患者术毕回病房后应了解有无导管，为何导管，如有数根，根据作用和名称用胶布做上相应的标记，置管日期以免出差错，并接上引流装置，如引流袋、负压吸引器等。密切观察生命体征变化，定时查血生化。保持导管处皮肤清洁干燥可在导管下垫纱布，根据伤口渗出情况及时更换敷料。严密观察引流液的量、色、性状,防止导管脱落的护理,可将引流管用胶布交叉固定在皮肤上 将接于引
25、流管上的各种引流装置挂于易看见、不影响病人翻身的位置，一般腹部引流装置挂在床旁中央床栏处，胃管负压引流袋放于离床头侧约10cm20cm 处并交待患者注意事项翻身或活动时一定要先提引流袋再进行活动。,防止导管堵塞的护理,引流管堵塞是引流管并发症的主要原因，出口皮肤处用纱布将引流管垫起，使其成自然曲度，以免折曲。嘱患者作深吸气动作，以利引流。因积液较稠或坏死，组织、血凝块堵塞引流管时，可用注射器抽适量生理盐水，必要时可用肝素液冲吸，或改用负压引流袋胃肠造瘘管，导管适当冲洗，保持通畅 。永久性造瘘导管，注意护理好周围皮肤，胃空肠造瘘需定时更换滴注瓶，结肠造瘘应定时更换引流袋,拔除导管的护理,预防性引
26、流在引流液明显减少时即可拔管。胃管在胃肠道通气后拔除。治疗性引流在引流液减少、炎症控制后仍应保持原来位置，然后逐日拔出数厘米，待引流通畅从深部逐渐闭合后拔出。T 型管拔出见后,T管引流的护理,肝内胆管肝外胆管胆 囊Oddi 括约肌,T型管术后护理,胆道系统的生理功能,分泌胆汁储存胆汁浓缩胆汁输送胆汁,胆道解剖,四部分：底、体、 颈、胆囊管大小：83 cm容积：4060 ml血供：胆囊动脉胆囊壁：浆膜层 肌纤维层 粘膜层,底,颈,体,Hartmann袋,胆道系统,胆汁的生理功能,乳化脂肪，促进脂类吸收促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收中和胃酸刺激肠蠕动抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素的产生等。
27、,T 型管,手术治疗,胆囊结石 胆总管（高位胆管） 切开取石、 T型管引流术。,放置T管的目的,支撑胆道 防止胆道狭窄引流胆汁和减压引流残余结石术后经T管溶石或造影，经窦道取石,密闭和妥善固定,引流的装置衔接紧密避免渗漏 ，T管不宜太短尽可能不固定床上，T管出皮肤处用缝线固定在皮肤上，对外露部分做好标记，引流早期不慎滑出，会到致胆汁型腹膜炎，后果严重。,有效引流,通畅，是保持有效引流的前提，若引流不畅会到致胆道压力增高，胆汁溢出，流入腹腔引起感染 ；半卧位、平卧时引流管远端不高于腋中线；站、 坐 、行走时不高于腹部切口,观察引流量、色、质,正常成人每日分泌胆汁8001200ml；术后24h分泌
28、300500ml；恢复进食后600700ml；以后每日减少至200ml； 正常胆汁黄绿色、清亮、沉渣有一定粘性、术后12日颜色可呈淡黄色浑浊状 、以后逐渐加深、清亮； 若突然减少甚至无流出：提示管道阻塞、扭曲、折叠或脱出，对症处理；引流过多：提示胆道下梗阻,术后48小时内引流情况,正常情况,异常情况,术后3-5天引流情况,正常情况,术后1周引流情况,正常情况,术后10天引流情况,正常情况,异常情况,严格无菌 预防感染,定时按无菌操作原则更换引流袋、定时做胆汁常规和细菌培养；引流管接头应不少于4；严防向上挤压引流管，冲洗时勿加压，用自然大气压的速度冲入液体,拔管的指征,术后2周，试行夹管12周，病人无腹痛、发热，黄疸消退；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至200ml，色清亮；胆管造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆道通畅，夹管试验无不适。,并发症的预防和护理,出血：结扎线脱落、肝断面渗血、凝血功能差肝叶切除术者卧床休息改善和纠正凝血功能加强病情观察：生命体征、切口、引流液胆瘘：胆管损伤、下端梗阻、T管引流不畅、滑脱感染：膈下感染、引流液逆流,
