1、STEMI再灌注治疗策略,主要内容,中国STEMI患者溶栓治疗现状PCI时代溶栓治疗的价值 如何规范STEMI患者溶栓治疗 溶栓治疗的相关并发症及处理,AMI的世界救治历程回顾 致死致残率高 仍是世纪挑战,3 0%,15%,7-8%,3-4%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,肝素+溶栓,2006年,CCU之前时代,CCU时代,直接PCI,再灌注时代 20年,卧床休息,除颤,心电和血流动力学监测 -受体阻滞剂,2026年,1.2%?,未来20年,?,第二个拐点,第一个拐点,下一个拐点？,2001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化 C
2、hina PEACE,Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.,尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。,%,PCI,溶栓,中国急性心肌梗死现状死亡率高,我国急性心梗每年发病人数250万，死亡率呈快速上升趋势！,中国心血管病报告2016. 国家心血管病中心,6,STEMI病理生理改变,冠脉不稳定斑块破裂,继发红血栓形成,冠状动脉急性、持续、完全闭塞,心肌细胞缺血、损伤和坏死,凝血激活红血栓不断发展闭塞血管,冠脉血
3、栓形成的两大机制 血小板活化聚集 & 凝血酶爆炸式生成,从病生理、药理、临床层面认识STEMI治疗,阻断STEMI红血栓生成延展普通肝素即刻阻断红血栓不再扩大使已形成的血栓溶解，恢复心肌灌注 靠纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白（尿激酶原等）,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,STEMI溶栓（生物性）血栓开通与PCI（物理性）血栓开通比较,机制：生物化学性 血栓内纤维蛋白分子链裂解，血栓分解再通，大，中，小，近-远端血管全通针对所有大，中，小及微血栓的溶解作用，不对斑块作用其阻塞大血管血栓总体积消失或减少，不但大传导血管血栓减少，前向微循环血栓总体积亦减少或消失全冠脉-微循环系统整体灌注
4、改善作用,机械物理性血栓外在挤压破碎， 血栓由大变小，传导血管再通其对血栓也对斑块碎解作用对心外膜局部大血管传导血管总体狭窄程度体积消失或减少，有前向血流渣滓垃圾角效应，总体垃圾角体积整和（斑块和血栓）变化不太大（无复流时还增加） 微循环血管阻塞受损，微循环灌注水平降低,R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,40 minutes,3 hours,96 hours,正常缺血坏死,AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,
5、PP,缩短总缺血时间极为重要！时间决定策略是前提治疗要围绕时间可行，措施可行！基层溶栓应是首选！,时间就是心肌，时间就是生命，特别指早期！时间是大片心肌!,STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性,机会性极强治疗，窗口治疗，一次性治疗，时间有决定性意义的抢救性治疗,STEMI再灌注治疗策略2015年中国STEMI指南,时间决定策略！条件决定方法！就诊于PCI医院：应尽早行直接PCI若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预计无法在120分钟内开通血管的患者，亦可考虑溶栓治疗就诊于非PCI医院：如不能在120分钟内转运至PCI医院开通血管，就应该在30分钟内进行溶栓治疗溶栓后应在3-2
6、4小时转至PCI医院行冠脉造影溶栓失败者应尽早转至PCI医院行补救PCI,目前对STEMI再灌注开始时间理念从D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B推荐从首次医疗接触开始至溶栓 (FMC-N)或PCI (FMC-B),AMI救治从院内到院外从中心到社区从地面到空中更直接更迅速更便捷,AMI 治疗起点以：就地、就近、即刻、及时、有效为原则，争取时间，把握机会！,AMI病理过程是从症状发作时间开始，而不是从院内开始，也不是从FMC开始！,冠脉溶栓“进可攻、退可守”再通效果好时可以即刻结束手术，缩短介入治疗操作时间，部分患者可避免支架植入；溶栓再通效果不好时可联合使用血栓抽吸、球囊扩张和支架置入
7、等操作，提高再通率，减少无复流和心肌微循环损伤。必要时转运PCI，因早期溶栓也在相当程度上减少心肌坏死，故可扩大和延长PCI治疗获益时间窗口。,早期溶栓使PCI获益窗口扩大,STEMI早期溶栓治疗血管开通具有全冠脉系统 灌注改善和微循环保护效应,溶栓可正向，逆向血栓双向效用溶栓有大，中，小血栓全溶解作用溶栓也有侧枝，非梗赛狭窄血管血栓溶解作用溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，尤其是微循环的保护和改善作用,溶栓的优势,早：任何地点、任何时间快：无时间延迟易：所有医生廉：价格低廉好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似,15,第一地点、第一时间、第一速度
8、、第一效果提高再灌注成功率！,STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗,早期静脉溶栓是重要的再灌注策略,PRAGUE-2研究：发病3h内，直接溶栓与转运PCI早期获益相当,Widimsk P, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):94104,PRAGUE-2研究随机纳入社区无导管实验室医院中的850例发病12h的急性STEMI患者，旨在评价转运PCI的有效性。患者随机分为就地溶栓治疗组(n=421)或直接转运PCI组(n=429)。主要终点为30天死亡率。次要终点是症状出现后0-3小时、3-12h后患者30天死亡/再梗死/卒中（复合终点）和30天死亡率。最大
9、转运距离为120公里。,发病0-3小时内接受治疗的STEMI患者,随机化后时间（月）,Bonnefoy E, et al. Eur Heart J. 2009 Jul;30(13):1598-606.,一项多中心、随机临床对照研究，对CAPTIM (AMI中直接PCI与院前溶栓的对照)研究中的患者进行了5年随访，比较STEMI患者接受直接PCI与院前溶栓治疗5年的预后。840名发病6小时内接受院前治疗的急性STEMI患者，随机分组接受直接PCI(n=421)和院前溶栓并即刻转至介入中心(n=419)，随访5年。研究终点为死亡、非致命性再梗死和卒中的复合发生率。,CAPTIM研究5年随访评估：
10、溶栓与直接 PCI 五年生存率相当 发病2 h，（院前）溶栓的长期生存率优于直接PCI,早期静脉溶栓是重要的再灌注策略,溶栓 vs.直接PCI,直接PCI优势:血管开通效果完全 TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 低 1h),时间决定策略，条件决定方法,溶栓优势：时间方法便捷，缩短总缺血时间血流TIMI 3 比例60% 任何地点(院前)任何时间、无时间延迟全科医生劣势：再梗死发生率 1 4%卒中总发生率 2%颅内出血发生率 0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。患者年龄75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。,溶栓适应证,急性ST段抬高型心肌梗死
11、溶栓治疗的合理用药指南,绝对禁忌证：脑出血病史；颅内恶性肿瘤；6个月内缺血性卒中或TIA史；可疑或确诊主动脉夹层；呕血、便血等活动性出血；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,相对禁忌证：未得到控制的严重高血压；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟；3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；痴呆或已知其他颅内病变。,溶栓禁忌证,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,2016年卫计委发布 急性STEMI溶栓治疗的合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版)
12、.2016;8(8):25-41,规范STEMI患者溶栓治疗，应做好以下几方面, 溶栓时效：越早越好 筛查患者：掌握适应症和禁忌症 药物选择：首选特异性纤溶酶原激活剂，给药方法和剂量合适 效果评估：采用多种指标及时评估溶栓临床效果 溶栓后处理：冠脉造影及溶栓后PCI 溶栓前后的其他治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓时效：建议于首次医疗接触后30分钟内进行, 溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再 通率越高1。 溶栓治疗应于首次医疗接触后30分钟内进行1 。 院前溶栓果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上开始
13、溶栓1 对发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相 似2。,1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-412. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,筛查患者, 决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就 诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、 禁忌证和预期PCI延误时间 1。 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合 并右心室梗死)患者溶栓获益较大 1。 推荐对照溶栓筛查表迅速作出判断2,1. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志
14、，2015，43（5）：380-3932. 国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓筛查表：溶栓适应症,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,是,否,溶栓后处理：冠脉造影和溶栓后PCI, 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3-24小 时内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和血运重建(IIa B) 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（IIa B） 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急 PCI（III C） 溶栓是再灌注
15、治疗的开始而不是结束！,2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,1. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,溶栓前后的其他治疗处理（1）：抗凝、抗栓是核心,抗凝： 首次医疗接触后10分钟内完成早期肝素化 确诊STEMI 后即刻静脉推注普通肝素5000 U (60-80 U/kg)，继以12 U/kg/h 静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5-2.0 倍 (APTT 为50 - 70 秒)，通常需维持48 小时左右。 需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通
16、肝素，通常不以低分子肝素代 替。抗栓： 只要无禁忌证，所有STEMI 患者均应立即口服阿司匹林300 mg，继以75 100 mg，每日1 次。 STEMI 患者应尽早给予抗凝治疗. 有条件者首选替格瑞洛代替氯吡格雷.,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓前后的其他治疗处理（2）：溶栓前,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41, 镇静止痛：如无反指征，应给予镇静止痛治疗 抗交感治疗：如无禁忌证应早期给予受体阻滞剂 血管扩张剂：如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证， 应予适量
17、硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用 纠正低钾血症： 应常规监测STEMI患者的血钾水平，STEMI 伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉 (肘正中静 脉、贵要静脉)给予补钾治疗，维持血钾水平4.5mmol/L,溶栓前后的其他治疗处理（2）：溶栓后,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41, 受体阻滞剂： 长期应用 受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。 如无禁忌证，溶栓后均应长期口服。ACEI/ARB： 发病24小时后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。 如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室
18、射血分数40%，可考 虑给予ARB。他汀类药物： 他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。心肌 梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。 所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。 所有STEMI 患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L (70 mg/dl)以下。,小结3：STEMI患者如何规范溶栓治疗, 溶栓时效：越早越好，建议FMC后30分钟内进行 筛查患者：掌握适应症和禁忌症 药物选择：首选特异性纤溶酶原激活剂，给药方法和剂量合适 效果评估：通过症状、心电图、心急标记物水平的变化评估临床
19、效果 溶栓后处理：无论临床判断是否再通，均应早期(3-24h内)进行 旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓前后的其他治疗处理：抗凝、抗栓是核心；此外溶栓后要考虑长期 受体阻滞剂、 ACEI/ARB和他汀治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓治疗的主要风险：出血,颅内出血发生率0.9%-1.0%,内脏器官出血 主要是消化道出血 发生率报道不一,路径相关出血股动脉路径风险更高,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,预防颅内出血关键在于识别颅内出血高风险患者,国家卫生计生委合理用药
20、专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41, 颅内出血风险多与溶栓病例选择不当有关 颅内出血的主要危险因素： 高龄、低体重、女性 既往脑血管疾病史 入院时血压升高,对于出血高危患者积极预防出血发生,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,对出血高危患者，避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓、抗凝药 对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI 患者适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物 应用肝素时规范监测APTT 或ACT 对于消化道出血高危患者联合质子泵抑制剂 选用桡动脉路径等,发生出血并发症时的处理,国家卫生
21、计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,一旦发生颅内出血： 立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗 应用甘露醇降低颅内压 4 小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精 蛋白可中和100 U 普通肝素） 立即联系上级PCI 医院转院对于其他脏器出血： 减量或停用抗凝、抗栓药物 进行输血等必要对症治疗 尽早转运至上级医院,溶栓后处理：溶栓后也必须抗凝！,剂量足：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴。疗效足：溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48小
22、时。软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向。,溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞！,无论特异性及非特异性纤溶酶，持续性的抗凝抗栓是必须 、必要的！,只溶栓不抗凝 半途而废危险度高！,对于STEMI患者来说，缩短总的心肌缺血时间是救治基本核心理念。心肌再灌注的获益首先取决于时间,时间决定策略，条件决定方法是大原则！STEMI救治溶栓与PCI两手都要硬，早期溶栓效果（2h)不比PCI差，血栓靶向性强的2、3代溶栓酶如普佑克有高血管再通率，低出血并发症优点，且2或3小时溶栓效果优于、等于PCI效果是我国大部分基层地区适宜首
23、选方法必须大力推广，强化、推广、普及基层溶栓，是目前我国心梗救治的有效策略，只有早期救治可以挽救大片心肌，维系患者高质量生命，能将溶栓的时间优势与PCI的效果优势结合起来,强调重视策略方法,总结,溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，是再灌注治疗的重要方 法，对我国基层医院STEMI救治意义重大,随着PCI快速发展，我国STEMI患者溶栓应用比例下降，同时，存在时间延迟、剂量不规范、药物选择不恰当等问题推进和规范溶栓治疗，需要从以下几方面努力：1.把握溶栓时间窗2.合理筛查患者3.合理选择药物和给药方法及剂量4.及时评估疗效5.做好溶栓前后抗凝、抗栓及其他药物管理6.所有溶栓后患者进行旨
24、在介入治疗的冠脉造影检查7.预防和处理溶栓治疗的主要并发症：出血,谢谢！,为何ACS患者应尽早进行他汀强化治疗,他汀通过多种途径，降低ACS发生和复发风险,Ostadal P. Exp Clin Cardiol 2012;17(4):227-236,ACS的发生是多种因素共同作用的结果。他汀通过多种途径降低ACS的发生和复发风险,MIRACL：高强度阿托伐他汀治疗1个月显现获益，4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件,随机对照研究，入选3,086例不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗的患者，于住院后24-96小时随机给予阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，随访16周主要终点：死亡、非致死性心肌梗死、心
25、脏骤停复苏、再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血,Ray KK, et al. Crit Pathw Cardiol. 2005 Mar;4(1):43-5Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.,1个月曲线开始分离,MIRACL：高强度阿托伐他汀治疗1个月显现获益，4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件,随机对照研究，入选3,086例不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗的患者，于住院后24-96小时随机给予阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，随访16周主要终点：死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏、再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血
26、,Ray KK, et al. Crit Pathw Cardiol. 2005 Mar;4(1):43-5Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.,1个月曲线开始分离,PROVE IT研究：高强度阿托伐他汀治疗显著降低主要终点事件风险,随机对照研究，入选4162例AMI或高危不稳定性心绞痛发病10天内的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d，平均随访24个月主要终点事件：死亡或主要心血管事件【MI、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中】,Cannon CP, et al. N Engl J M
27、ed. 2004;350:1495504.,相对风险降低16%（P=0.005）,随机对照研究，入选4162例急性心梗或高危不稳定性心绞痛发病10天内的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d，平均随访24个月复合终点：死亡、MI、复发ACS再次入院,PROVE IT获益时间亚组：15天时显现获益，30天时，高强度阿托伐他汀显著降低复合终点事件风险,Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10,复合终点事件发生率（%）,随机分组后时间（天）,相对风险降低-28%P=0.046,与中等强度相比，高强度阿托
28、伐他汀显著降低中国ACS患者30天和1年MACE发生率,30天MACE发生率（%）,30天 MACE*,1年MACE发生率（%）,P=0.96,P=0.038,1年 MACE*,P=0.53,P=0.021,*MACE：主要不良心血管事件，包括心血管死亡、自发性MI、计划外血运重建,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Sep;50(9):725-33.,纳入798例稳定型心绞痛或ACS接受PCI治疗患者，随机分为高强度他汀组（n=400，PCI术前阿托伐他汀80mg，术后40mg/d）和中等强度他汀组（n=398，PCI术前无他汀治疗，术后阿托伐他汀20m
29、g/d），为期1年治疗，1年后两组治疗剂量均为20mg,n=242,n=242,n=374,n=556,指南：ACS患者应尽早启动高强度他汀治疗,3.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37 (3):267-315.Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177.中华急诊医学杂志. 2016, 25(4):397-404.中华心血管病杂志, 2017,45(5) :359-376.,中国胸痛中心质控指标和考核方法（第二版）发布通知,中国胸痛中心质控指标中强调ACS患者24小时他汀强化的比例不低于75%，权重5%,急P急溶包的出现，为规范抗血小板、他汀治疗提供便利,救护车上配置的急P急溶包，便于急救人员在医师指导下让患者在上车的第一时间可以服用救命药，为缩短FMC至双重抗血小板、强化他汀治疗时间及提高上述治疗比例提供了便利,急P急溶包包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、PPI、肝素、造影剂等,
