1、,颅脑外科中的抗菌药,九江市第一人民医院 章超,一、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,围手术
2、期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,手术切口类别,预防用药适应证,清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄
3、殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（类切口）（治疗性用药）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑选用安全、有效、经济、适用的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手
4、术期预防用药,给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51h内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12h开始给药,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2h）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3h或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
5、,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,感染的变化,菌种改变：G-比例增加肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动)耐药葡，MRSA真菌耐药性加重：B-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶,二、抗菌药物治疗应用的基本原则,强调尽早查明致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案脑脓肿 原发
6、或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢脑膜炎 新生儿(50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定,抗菌药最突出的特点,耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀(新型G-抗生素)、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高,组织浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,强调给药方案科学合理,剂量途径次数疗程,万古霉素的特点,对G+包括MRSA和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,安全、有效、经济、适用,谢 谢 聆 听！,
