1、 1 / 3 惠州市社会组织创新服务基地入驻申请书 一、机构基础信息 机构名称 机构 登记成立 年限 0-1 年 1-3 年 3-5 年 5 年以上 机构类别 社会团体 民办非企业单位 基金会 入驻申请类别 成长类 示范类 机构 服务 领域 （最多选 3 项） 妇女儿童 、青少年、老年人、 残障人 经济特困家庭 禁毒 /戒毒、服刑人员、社区矫正 特种病患者 科技、 教育 、 文化 、 卫生 、体育 劳工维权 外来人口 农村发展 环境保护 便民开发 政策倡导 行业 /专业发展 公平贸易 其 它，请说明： 机构简介 （ 200 字以内，主要内容包括机构 要 解决的社会问题 、采用的业务模式、以期达
2、到什么 样的 效果和社会影响 、现有工作人员、当前服务场所、当前服务基础等 ） 联系方式 机构执行 负责人 机构 联络人 姓名： 姓名： 电话： 电话： 手机： 手机： E-mail： E-mail： 二、机构业务 描述 请 在下表列写 机构 近三年开展的业务， 每一个 单独项目独立一行， 请 最多列写 10 个 项目。 序号 项目 名称 资助方 金额 执行 情况 已有 成效 1 *儿童康复项目 团 市委 10 万 -已 完成 -未 完结的填写具体完结时间，如 2017 年 9月 结束 -未 启动 但 3 个月内会启动 请 从以下角度填写： -媒体报道 -获奖情况 -研究 或 出版 -模式 得
3、以 复制或推广 -所需 解决 问题的缓解程度 -其他 证明 项目有 成效 的数据 2 / 3 2 3 4 5 6 注 ：请 选择其中 一项目 提交： 项目协议书 项目方案书 项目结项报告 的扫描件， 作为附件材料 。 三、组织框架与执行团队核心成员信息 机构 主要 创办人情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等） 管理团队构成及 专业 技能 介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等） 现有团队成员 分析 （请 简单分析 机构 团队现有人员男女比例、平均 年龄 、文化学历及整体专业技能构成情况 ） 四、机构未来一年的发展 规划（ 2017.0
4、8-2018.12） 总体目标 具体目标1 具体 目标： 行动 策略： 具体目标2 具体 目标： 行动 策略： 具体目标3 具体 目标： 行动 策略： 五、机构财务说明及未来一年的收支规划 2017 年 收支预算 收入 预算及计划： 支出 预算及计划： 2018 年 收支预算 收入 预算及计划： 3 / 3 支出 预算及计划： 注 ：请提交最近三年的 财务 审计报告 的 扫描件作为申请的附件材料。 六、入驻需求 申请类 型： 成长型 ； 示范型； 办公 场地 与 设备 需求 （ 无偿 ） 独立办公室： 人 ； 半独立办公室： 人 ； （即 与其他组织合用独立办公室 ） 办公设备需求 ： 请填写
5、 数量及品名 （基础办公设备，如电话、电脑） 需要提供的支持服务（ 无偿或低偿 ） 会议 /培训 /展示场地 专业咨询 法律财税 财务代理 人事 招聘 文档制作（复印、打印、传真、装订等） 传播媒介 服务 资源对接： 请 列写具体资源 方 ； 渠道 对接： 请列写 具体渠道方 ； 其他，请说明： ； 需要 加强 的能力建设菜单 内部治理 战略规划 财务管理 人力资源管理 项目设计开发 非营利组织法律知识 志愿者管理 项目管理 公共关系管理 筹资 其他，请说明： 七、机构入驻期间可为基地提供的服务和资源类型 可提供的 支持服务 菜单 财务管理 评估诊断 专业咨询（法律、心理、医疗等） 传播支持 项目设计指导 筹资支持 调查研究 基地空间布置 /维修 资源链接 其他，请说明： 八、机构承诺书 申请方 (请填写机构名称 )： 申请入驻惠州市社会组织创新服务基地（以下简 称“基地”），已详细阅读入驻要求，并承诺所提供资料完全属实，愿意履行申请方义务，全力配合基地管理。 如未能履行上述承诺事项，或发生其他不当、不法行为，依失权论处，取消入驻资格搬离基地，并愿意自负一切法律、损害赔偿责任，使基地免于受任何由此带来的法律诉讼 /纠纷及其赔偿责任。 机构名称（盖章）： 机构负责人（签名）： 申请日期 : 年 月 日
