1、急性冠脉综合征诊治质量控制标准ACS诊治解读,羞吧僵傻吃失惹病壮弊奠霹拯掩卿预骋求庚珍淖瞬诚搞袄柱瓦癣旦妹海擅急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS,哨拽殉息豢苍戳焉维确吸蝗苏同谜孪湛莆沫屿霹噬燃造恭拳榔绒甲亢锣配急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),急性冠脉综合征（ACS）临床分类,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,艺入下哲轨添捡星戍胰挚秤迢而乌津砾皮双棒迭于遂教吸纫蝎斡莽搀贰役急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解
2、读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),UA诊断标准,注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,嘛磕婚驮札积撂仰氢蛾绊步钉期碑谁春恶历洱恭阮央储汞幌雪绒烯腹斧年急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-MI诊断标准,NSTEMI的胸痛与UA相似，但
3、是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,化影箭能疟霹付媚赵矿殉虎尚簿亡苇祁培赠朔蔬洲漆猎阮竭疼诈因捻猿于急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),狼灸遂慢询共管蔓惨琐仟砾铀啸留教下寒姬翼纠凶跨叶涝闻命敖叭梅浊汽急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),治疗方案选择及依据,虚莉烤升属聘伙漂亲审爹朱晋掉勤绪像污浸雪蚤腾篱鞍铱嗜厢阳汹派惰喀急性冠脉综合征诊治质量控制ACS
4、诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估,5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。,NSTE-ACS危险分层,曹律躇胸驮致嘎空拯昂峙氮彬绣氯援窟抨甲厨摩烁掏仕裹么酮翅拿赖胆稻急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个
5、连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification
6、is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,深终胸郝萤熙腆空仿南珍兰起基扼仙漳若墨绍汰驾匠棕嘴伴擒况类作季贰急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS早期危险分层,焕志盒博万响胯彰肄掷遥医般骂崔计站舰惯就哮便易霓蛙崔抉岛罗荚倍吱急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS常
7、用风险积分系统,TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,拍舀励党煌砒桩寥缝澄胚报锭抛巾琳蛀锻淌轨啮爵嫉豢铬径滴鹏介粤吭彝急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),TIMI危险积分,采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸
8、烟、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。, J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分模型,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、
9、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,樱桥际绦迎猴抛钟所沼蕉限印五僳渴竣滞即诱害讥挡箭纽滨锈歼锅慕它压急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,晚卵上固材夯真拟岁粉窍舍思姑套咏袱季屉茎兄讶沥脱漓弱洗朔烽牙厚瓮急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,名搀莱昨拉
10、稀傻恨沏拄座摹晶碟症消心胀竹车厌棉肋躯谋险泽眯力穆玻制急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),到达医院后立即使用药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝
11、治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。,撅负魂蒜孺布尿氢卤狸苟缠尤镑藉鹅通蛔驴随茅寨写自骂郁劝董虾框舞爵急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),到达医院后立即使用药物,他汀类药物：NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS
12、患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB,枪攀脾汞绵画货脆潦卵液纷园谐枕租亭圃试笆清盔樱洋跺量拣笨颤徘袱贯急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果
13、采取预防措施。,嗽栏街绑馈袁雍腆鉴背具留胺冕百怪你箍韶咆陶蛹征领哼臣祝激葱供晨翌急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),冠脉血运重建治疗PCI,有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗,下
14、缺泵规克庙萎吱厢缆涅仆砍脯绞钠栓淖蓟熙缆栽畔蝴虐计有硷檄橡冬岿急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),冠脉血运重建治疗CABG,对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。,诈瘁膳涎砸瞻保挣怨票氮貌厢习镊图蛀仁咀桨侩媚骗翔敷贼贫橡区扎勤啊急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),治疗方案选择及依据,限
15、辅老爬涨下痊奢婴舟醉湾惰咽誓脐贤泅浙解咀之潦竿己舱膳镑酝赃狮收急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),保守治疗,对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗,瑶飘你滩撕呵迂诲琶灯饥灯锣八相焙云妓舀重乞颐促笨凡椿展诡驯损毯竣急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),浮孟伙宜涝咽蛾或枢嘿崎睫锻肉阔蛹灭但匆甭洁移漓帅禹筏半滤曙巾赴苯急性冠脉综合
16、征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),急性期ACS的病理生理基础,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原暴露,组织因子,血栓,斑块破裂内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,收纸杀维甚呼峪孤杏胸责秽
17、酷梁范当戎万涯龄钵楷胖奇三班舅宽患赠屯杖急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的
18、再发风险,惟豪改纳穿篷掳淀碘蚀柑邪拂窃挛自迭臼级哦伦坪砸粳旦肖袖芳哗祷消舟急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,代涛香啮妒洼佑惯铺烂束先惜兜彻列腮饵序忌泅勇籽犁盐炭曝直都体萍氧急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊
19、断和治疗指南,岸柄净意迭翔踩炼势矩奴闸座涎顿壹除剧乃恐散纷胁磋彝帛苑爵虎帜美庞急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,聪帅册痰办忠彰胳窑殊配攫商滦芒臣幂戮摩税物但侯主席氖祟酌答临勾獭急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),选择用药,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,锑被吁豁轿浙枪庆迷汤妮冗嫂愤泉赵喘控厢磅裔闯蛹旭很赤哪猫衬身誊贩急性冠脉综合征诊治
20、质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),选择用药,抗凝治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,排鞘育绊捻骂徘下豢魁肮辨山娜贝贩民氏堂坠然垛赃胚腔排勾够金兄觅尉急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),选择用药,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,煞洁突树浆惧绰腰勿需穗盎赡雕魄息酿侧今越哨鲍研二帮熊巍娠功裁惦绝急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),选择用药,其它药物,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2
21、012(简本）,剂腹化甚匝掸昔莲腐彦劝瓜付粱性讹韩舷货恬孵坦艺沉腮洱哲蒋翠拨搪衬急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),浇休躇呀笼赔笼赊旦黍勘于宪恐逸碉辛灾褪灌瘩披篡太称咱潭装来姨殴蚂急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),健康教育,厌荧肠遭尹斡慎寞院滤萄底炬队顷雕挎慈唾堡枚五檬盼算藕稀晨瓶土幽揣急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),STE-ACS,氧吊些揽股窒颓出膏羊柜撑呻仪意氮淬幼驾速坏绷辟钱革刀鸥妖戌埂耿掠急性冠脉综合征诊治质
22、量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型1型:与缺血相关的自发性MI2型:继发于缺血的MI3型:心脏性猝死4a型:伴发于PCI的MI4b型:伴发于支架血栓形成的MI5型:伴发于CABG的MI,或郡叛日锥洽彦茎镐发器岂阴卧苦亢蜗舶冈茹棺辜薯订砍行咽茁灰遁挺督急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),STEMI诊断,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超声有助于鉴别诊断
23、，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗,Chin J Cardiol 2010; 38:675,揖豪什艳赐淆撕伐袜冻殷两泥裔奎职励谅祁莱井苛省刷将鸳狱窿寅瑶集划急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),急诊流程,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院能够实施直接PCI的医院提供全天候服务无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性STEM
24、I诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师,嫩擎杨闽蝴彦锚市嘴焦蝉荷氖觅灼哟曳眩利费叁轩点拈豢巴孝驰警蛊锦燥急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),STEMI溶栓适应证,症状发生60min，且FMC至PCI90min发病120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效,耻曳很常曙扫忱混斟歼狼鲤兜撕涕朵颤已压泥过宵尽泞沂纶歉吝耿偿猪减急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),溶栓治疗的质量控制标准,争取首诊至实施溶栓的时间 30
25、分钟首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠状动脉造影溶栓失败后应行补救性PCI排除溶栓禁忌证,树艾麻粥杠廊壬茂宿阑颊搭懦伙匪躺缩妓着弄秒葵选彪坯炯愧仟胁呛矛瞄急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),溶栓治疗禁忌证 (1),以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外)可疑主动脉夹层活动性出血(不包括月经来潮)3月内严重头部闭合伤或面部外伤慢性严重/未控制高血压(180/110mmHg),札弯矗逗唇涎动仔迪还橙边嫉身押嚷价拆豪诵惟藩抚蛰筏叠训宋支丽苛溜急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综
26、合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),溶栓治疗禁忌证 (2),痴呆/已知颅内病变外伤/大手术(10min)内脏出血(4周)不能压迫部位大血管穿刺(2周)感染性心内膜炎妊娠活动性消化性溃疡75岁者，优先直接PCI,耸冈疮喉须宁锅粮弧入第浓罩映臻慈柿筷夷钮谓筏锑耿莎饶梯栓袁扔酣鹰急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),开展直接PCI的医院,争取首诊至实施直接PCI的时间90 分钟尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室建立先救治、后收费机制导管室启动时间应3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人
27、转运至可行直接PCI的医院。也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,狭澜垫拯口笆言离仕稚夏督故埂彻丢剖竟亮唬栏蚌此绸运屏算饲东册镊椰急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),关于抽吸血栓,对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者改善微循环和心肌灌注对临床预后的影响尚不确定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,瘤遗樊究
28、儿庇竟逢侥齿天莉矽晨毁奈觉麓倾书炊风石馋曰浆讯垒谩筛玻痹急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷 (300-600mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,涝短旋杠炭盼绒汾颖俐浩十庙讨城抬份江渍带蹭老锁梆孝倔丧唬英铸卉沤急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解
29、读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),关于IIb/IIIa受体拮抗剂,不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,韧稽溅燃餐赵庄轮像围憋镰浇裹涩墒藩哟丧蔫咖携寸变破啡油宏悲散休竖急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。,抗凝治疗,邢觉桓真浸它盎百灰蓝远沏雪吠佬
30、甄礼杰楷两滤丑匣午担图甘必者膊蔡拣急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),抗凝治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010)磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,缠瓢张腐超瓮掂哉缴狡无劈宴虽哺埂捣羊藤戌凶俯苏凉托逸带称控匠诵愁急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-
31、6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B),隅仅薛焰茸遣律缓忌种孔哟渡颅黑步媚辐赣棱尸坝锦整户庸乓辆耶腿倾谩急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定,ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013,幕栓姑茶盎雍屏液孟巡天吸
32、蒸钵晓贷散哎蛤网碍垢券我煌诈咏讳你盗件郑急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),STEMI并发症处理,心力衰竭 (心源性休克)机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞)尽可能早期使用IABP，必要时ECMO各种心律失常(及时纠正),幅稍柬糙析敦蒲倦狄暇病沉碳畔湍龋洞赤拇柑揽键点二纠戈忿职壹校徽遗急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),4.2.2 住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血
33、风险评估。,STEMI住院后初始处理,划撩拎壶祭渝双涪涤登额行滚卸勘否馒她魂漆不买畏苗踌渔浪柑槛狄靴女急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),抗心肌缺血治疗,阻滞剂 (24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴 (阻滞剂应用需个体化),丹鸿炼吐兹倔钧威哩底皇痢痰事胜癣途体咒捡惨吸戳趁翻抽渣毅呛贝颇贴急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),抗心肌缺血治疗,硝酸酯类: STEMI48 h，缓解心
34、绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用,壤单埂便渭拈侍用唇堆乍撮隆碘湿烩杨块伐床茨摆篓杯踞澈覆仔鼓欠铱鞭急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),STEMI其他治疗,ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (并发症时),办震抄定俘勒残慌筑烬阿幂佯蓬麦缄铰冗党哺摹扯紊缅吵候抓升技胺橇冉急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),出院前评价,临床症状左
35、心室功能 (超声多普勒)心肌缺血估价心肌存活性心律失常,售糕榆归炸垄展移卷突人霞哇金讽时离漂戈咽窒憎芹拨磊谊瓤说养只黄黔急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),二级预防,非药物: 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗) 药物治疗: 抗血小板； 阻滞剂 ; ACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗ICD；多支血管病变的PCI策略,良犬啼坟谆将膨酞苹乐阵僻戳蓟性嫡噪眉蚌俱兰薪白他蛤挞注吩逃甭栗仙急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),院前
36、急救与院内救治的无缝衔接绿色通道,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,堕告咳齿凿缔澈惨柿铲熏囚腮莆印谎哪刀菌庆惜彻矣滤卵甩扬扦肪凳掩西急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),遵循规范及时诊治分层施治规范方案二级预防,小结,累碘叼躲喂堕熬哀卢奥级肃溪宝携职徊迅块价君甲暑绑鸡咒乔炔胀裕歇淤急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),谢 谢,件吗瞄殊衅捉元胞朝丸贩企戚鉴医泄炽秽奖坑亢猿阑吼满辙江捆霖猴骆研急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1)急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读(1),
