1、踝关节骨折的诊断治疗,复习：骨科专科检查,先健侧，后患侧对照，发现异常先健处，后患处，否则由于疼痛产生保护先主动，后被动活动充分暴露，双侧对比。,骨科专科检查,视诊：步态，皮肤颜色，脊柱有无侧弯，肢体畸形触诊：病变范围，肿物性质，活动度，压痛，皮肤温度，肿胀程度叩诊：肢体纵向叩击痛动诊：先观察病人主动活动，再被动活动检查,骨科专科检查,量诊：肢体长度，周径，关节活动范围，肌力，感觉范围神经系统：肌力肌张力，皮肤浅感觉，反射踝关节活动度：正常范围：背屈：20-30度，跖屈：40-50度，内翻30度，外翻30-35度。,骨折的临床表现,全身表现：休克，发热局部表现：疼痛，肿胀，瘀斑，功能障碍骨折的
2、特有体征：畸形，反常活动，骨擦音骨擦感，以上专有体征只要有一条即可诊断骨折。,骨折的治疗原则,复位：手法复位，切开复位固定：小夹板，石膏，支具，牵引，功能锻炼：早期阶段，晚期阶段,骨折的急救治疗,抢救休克，包扎伤口妥善固定迅速转运,骨折并发症,早期：休克，感染，重要脏器，重要血管神经损伤，神经损伤，脂肪栓塞，骨筋膜室综合征（5P）晚期：坠积性肺炎，褥疮，下肢静脉血栓形成，骨化性肌炎，关节僵硬，创伤性关节炎，急性骨萎缩，缺血性肌挛缩，缺血性骨坏死，骨发育障碍。,结合病例提问：,骨折概念？骨折如何诊断？为什么诊断：左内踝粉碎性骨折？,对该病例进行阅片：,答案：,骨的完整性或是连续性中断称为骨折。病
3、史、临床表现、X线、CT骨折块大约2块。,鉴别诊断,高能量损伤：危及生命的头胸腹、骨盆，脊柱低能量损伤：踝关节韧带损伤，外踝，后踝是否骨折,踝关节的解剖,骨性结构：胫、腓骨远端和距骨韧带：三角韧带，外踝韧带，下胫腓韧带肌腱血管：13根肌腱，2组动静脉，5根神经经过踝关节,内侧：胫后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动静脉，胫神经前方：胫前肌腱，踇长伸肌腱，腓深神经，胫前动静脉外侧：腓骨长短肌腱隐神经，腓浅神经，腓肠神经,踝关节骨折的辅助诊断,X线诊断：前后位、侧位和踝穴位片CT诊断：胫骨远端关节面和后踝的骨折MRI诊断：踝关节韧带，肌腱，关节软骨,正常踝关节,踝关节骨折,三踝骨折,踝关节脱位,正常足侧位片
4、,正常足正位片,跟骨骨折,踝关节骨折脱位的分类,Lauge-Hansen分类AO(ASIF)系统的分类Danis-Weber分型（本次作业：要求学员进行文献检索）,Lauge-Hansen分类,旋后-内收型旋后-外旋型旋前-外展型旋前-外旋型垂直压缩型注：旋后与旋前指受伤时足的位置 内收，外展和外旋指距骨在踝穴内受到 外力作用的方向,旋后-内收型,度：外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，外踝骨折低于踝关节水平间隙度：第度加以内踝骨折，骨折多位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处 如右图,旋后-外旋型,度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折（Tillaux) 注：小腿外旋45度踝关节正位片可显示度：第度加
5、外踝在下胫腓联合水平位于冠状面自前下向后上的斜形骨折度：第 度加后踝骨折度：第 度加内踝骨折或三角韧带断裂,旋前-外展型,度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂度：第度加下胫腓韧带部分或全部损伤度：第 度加外踝在下胫腓联合稍上方的短斜形或伴有小蝶形片的粉碎骨折Dupuytren骨折：腓骨高位骨折，胫骨下端腓骨切线部位撕脱骨折，三角韧带断裂同时有下胫腓分离,旋前-外旋型,度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂度：第度加下胫腓前韧带，骨间韧带断裂，如果下胫腓完整可发生Tillaux骨折度：第 度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋或斜形骨折度：第 度加下胫腓后韧带断裂，导致下胫腓分离，如下胫腓后韧带保持完整也可发生
6、后踝撕脱骨折,Masonneuve骨折：腓骨骨折达到中上1/3或腓骨颈骨折或上胫腓分离,下胫腓分离的条件,踝关节内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带断裂）下胫腓全部韧带断裂（或表现为胫骨前结节或后踝撕脱骨折）骨间膜损伤,垂直压缩型,单纯垂直压缩外力骨折：背伸型损伤-胫骨下端前缘压缩骨折，跖屈型损伤-胫骨下端后缘压缩骨折，垂直损伤-胫骨下端粉碎骨折复合外力垂直压缩骨折：垂直外力与外旋外力复合引起多见于旋后-外旋型骨折，后踝骨折较大、腓骨冠状面斜形骨折较长。垂直外力与内收外力复合引起者，胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩骨折。垂直外力与外展外力复合引起者，胫骨下端外侧明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折,手术
7、问题,手术时间：尽可能在伤后6-8小时进行，如果皮肤条件差可在伤后4-6天进行手术复位顺序：先暂时稳定腓骨为原则，当内外侧及后踝固定后，检查下胫腓联合如果不稳定行下胫腓固定（注意固定用皮质骨螺钉，穿3层皮质）术后处理：一般不用石膏固定，仅用棉垫加压包扎，鼓励患者早期开始足趾背伸活动，1-2周开始不负重踝关节屈伸功能锻炼，术后4-6周部分负重,治疗,治疗的目的,骨折脱位解剖复位维持至骨折愈合恢复良好的踝关节功能,踝关节骨折治疗的原则,保守治疗：手术治疗：,结合病例提问,您在诊疗方案中提到：消肿治疗后择期手术，请问为什么做出这一治疗方案？,保守治疗的适应症,无移位或稳定的骨折无需反复整复可达到并维
8、持解剖复位的有移位的骨折由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗,骨折切开复位的适应症,断端肌腱软组织嵌插关节内骨折手法复位外固定难以维持复位，或是难以维持功能位骨折并发血管神经损伤，需要切开处理多发骨折便于护理骨折畸形愈合及骨折不愈合,手术治疗的适应症,保守治疗失败有移位的或不稳定的双踝骨折，并且有距骨脱位或踝穴增宽超过1-2cm后踝骨折涉及大于胫骨远端关节面的25%，并且关节面的移位超过2mm垂直压缩型骨折多数的开放的踝关节骨折,单独的外踝或内踝骨折,单独外踝骨折：旋后-外旋度或AOB-1型,可保守也可手术治疗存在争议单独内踝骨折：旋前外旋或旋前外展度，如果移位需要手术治疗，固定方式
9、为2枚4mm半螺纹松质骨螺钉，或1枚克氏针1枚螺钉固定,双踝骨折,A-2或B-2型或旋后-内收型度或旋后-外旋度原则:手术治疗三角韧带的探查问题：内踝前方骨折的宽度小于1.7cm需探查，内踝前方骨折的宽度大于2.8cm固定骨块即可。,后踝骨折,手术原则：后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上并且移位大于2mm评价标准：踝关节侧位片和踝关节CT,下胫腓联合损伤,手术指征：内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折陈旧的下胫腓分离,下胫腓联合内固定的选择,皮质骨螺钉：3.5-4.5mm,下胫腓螺钉用法,位置：胫距关节间隙上方2cm螺钉的方向：平行于胫距关节面
10、向前倾斜25-30度固定3层皮质不使用拉力螺钉,固定时踝关节的位置,建议踝关节背屈5度左右固定,内固定的取出,术后12-16周AO建议取出踝关节其他内固定时取出,踝关节骨折脱位的并发症,骨折不愈合：内踝多见，伤后6个月以上畸形愈合踝关节创伤性关节炎,旋前-外旋度,旋前-外旋度,旋前-外旋度,旋前-外旋度,情景模拟题:假如您是120医生，接到求救电话：我在野外，摔伤了，踝部疼痛，肿胀，出血，骨头露出来了！,可能是：踝关节开放骨折，我们要判断有无休克，有休克先抢救休克，携带敷料，包扎伤口，简单复位，携带夹板临时固定，迅速转运至医院，做进一步的骨折治疗。,总结：,本次查房，我们通过病例学习了骨科专科检查方法，骨折的临床表现，诊断治疗，尤其是踝关节的诊治，同时也学习了面对病人沟通的方法，对于这一类病人，我们需要注重病史，查体，影像学检查，做出明确诊断，为病人提供最好的治疗方案。,
