1、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,福建中医药大学附属福鼎医院 外科教研室 谢文熙,基本概念,消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20% ；末梢组织灌注差；出现收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,上消化道主要范围,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,上消化道大出血的主要病因,胃十二指肠溃疡约占50%门静脉高压症约占25%出血性胃炎约占 5%胃癌约占2%4%胆道出血,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理
2、原则,全身性疾病,尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤,消化性溃疡,门脉高压食管静脉曲张,出血性胃炎,胃癌,贲门黏膜撕裂综合征,胃恒径动脉破裂出血,胃肠间质瘤,胃间质瘤,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症,伴发症状,伴腹痛： PU、胃癌伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌伴黄疸： 肝胆疾病、感染性疾病伴发热： 传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病,重点关注,出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？,估计失血量,大便隐血 510ml/24h黑便 50100ml/24h呕血 胃内积血250300ml中枢
3、神经症状 500ml低血容量休克 短期内出血1000ml,上消化道出血危险程度分级,提示危重的临床征象,心动过速 100bpm收缩压 90mmHg体位性低血压：体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm四肢厥冷晕厥进行性/活跃地呕血枣红便,出血持续的判断,心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,再出血几率的判断,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管
4、胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,上、下消化道出血鉴别,1、下消化道出血罕见呕血2、小量上消化道出血可以不呕血3、上消化道大出血可以呕血，也可以便血4、呕吐咖啡色血RBC经胃酸作用后变成“正铁血红素”5、“柏油样”HB经肠道的硫化物作用形成“硫化铁”大出血？,出血性状与部位,诊断与鉴别诊断,出血情况病史体检实验室检查,食管胃底出血,曲张静脉破裂出血来势凶猛、一次出血量常达5001000ml常引起休克呕血为主，单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血,胃十二指肠球部出血,溃疡、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主，也可便血为主积极非手术
5、治疗多能止血，但日后可再出血,球部以下出血,胆道出血出血量不多，约200300ml很少引起休克便血为主周期性复发，间隔期12周,病史特点,消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克胃癌进行性体重下降和厌食胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症,体检要点,一般情况出血量估计鼻咽部检查出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌 / 蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水胃癌特殊体征上腹肿块远处转移胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸,蜘蛛痣,肝掌,腹壁皮下静脉曲张Caput Medusae,实验
6、室检查与影像学表现,血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查,血液生化的变化,1小时后血小板计数升高25小时白细胞计数增多数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常,胃 镜,兼具诊断/治疗双重作用最可靠最有效应在出血后2448小时内进行禁忌血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔,24h内阳性率可达95%,不容易再出血,溃疡底部黑斑10% 机会再出血,溃疡内含血块22% 机会再出血,溃疡底部血管可见43% 机会再出血,溃疡活动性出血55% 机会再出血,门脉高压食管静脉曲张,门脉高压性胃病,胃 癌,胆道出血 EST术后出血,X线钡餐检
7、查,没有内镜检查条件出血停止后3648小时内进行气钡对比检查可发现较大病变,食道中段憩室出血,食道下段静脉曲张,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血,数字减影血管造影（DSA）,十二指肠出血栓塞前,十二指肠出血栓塞后,放射性核素扫描,静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描出血速度0.1ml/min即可显像缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓
8、,B超 / CT,对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值,临床处置原则,初期评估及处理止血鉴别诊断治疗原发病,一般急救措施,体位保持呼吸道通畅活动性出血时禁食,初期评估及处理,血流动力学监测开放静脉通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鉴定、交叉配血留置导尿,开放静脉通路,至少双路其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压短而粗的套管针先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1,鼻胃管的临床价值,鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血,止血治
9、疗 （一）,非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗(二）,止血措施,胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂H2受体阻滞剂门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素凝血功能
10、异常新鲜冰冻血浆凝血因子血小板减少单采血小板,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,硬化剂注射及套扎模式图,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术),治疗前 治疗中,止 血 夹,激光止血,加热探针,非静脉曲张性出血处理原则,首选治疗性胃镜如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂两次胃镜止血失败需考虑手术其余手术指征危及生命的活动性出血，复苏无效伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症消化性溃疡正规治疗无效,非静脉曲张性出血手术方式,不明原因部
11、位出血，积极处理不能控制，可探查首要目标止血，条件许可行治愈性手术探查顺序胃十二指肠肝脾/胆道上端空肠切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点消化性溃疡和应激性胃炎迷走神经切除术胃切除溃疡缝扎胃肿瘤胃切除胆道出血自限性，很少需要手术,迷走神经切断术,胃大部切除术Billroth I式吻合术,静脉曲张性出血处理原则,药物治疗+三腔二囊管压迫胃镜下套扎或硬化剂治疗transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 经颈静脉肝内门体分流术有效率90%1年内再出血率 1630%6月内失功率 5060%脑病发生率 2535%30 天死亡率1416
12、%可作为移植等待期的临时治疗措施Child A & B 手术（分流或断流）Child C 肝移植,三腔二囊管,三腔二囊管用法,证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150200m1牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100150m1,放置三腔二囊管后,应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管,三腔二囊管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，切
13、不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天,TIPS,8-12mm,静脉曲张性出血手术方式,急诊: 断流术脾切除胃底食管血管离断食管下段横断Child A/B: 分流术或断流+分流术非选择性分流止血效果好4050% 肝性脑病选择性分流保持门脉入肝血流1015%肝性脑病可产生腹水Child C: 肝移植,门脉系统,断 流 术,将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题手术操作简单，
14、适用于肝功能不良或急诊止血入肝血流增加，肝性脑病机会低胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病术后侧枝血管重建，复发再出血率较高,断流术,食管下段横断,分 流 术,将门脉系血流向体静脉系分流降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险术后再出血率较断流术低手术操作复杂，对肝功能要求高门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病分流口径过小，容易堵塞,门体分流,门脉血流不经肝脏代谢易致肝性脑病,限制性分流口径需严格控制,选择性分流（远端脾肾分流）,仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者,上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗切口 多采用上腹正中切口，或右侧经腹直肌切口,剖腹探查,初步探查胃、十二指肠和空肠上段检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查切开胃壁，探查胃腔检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在 在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以上系统探查步骤，避免遗漏病变,剖腹探查的顺序和原则,晚安,
