1、丙泊酚输注综合征Propofol Infusion Syndrome, PRIS,遵义医学院附属医院麻醉科 张益,丙泊酚 Propofol,History,1990年丹麦报导一例伪膜性喉炎2岁女孩使用丙泊酚镇静（10mg/kg.h）长达4天，患儿发生了代谢性酸中毒、低血压、肝肿大和心力衰竭，导致死亡1992年，Parke和Stevens首先描述了5例ICU使用丙泊酚镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, Greenaway CL, Bray RJ, Smith PJ, et al. Metabolic acidosis and fata
2、l myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. BMJ 1992;305:613-6.,History,1998年，Bray 总结18例小儿死于心动过缓、心跳停搏、代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础上提出了丙泊酚输注综合征Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998;8:491-9.从1996年开始，逐渐有PRIS发生于成人的报道MarinellaMA . Lactic acido
3、sis associated withpropofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292.Hanna JP, Ramundo ML. Neurology 1998; 50: 3013Cremer OL, Moons KGM. Lancet 2001; 357: 1178,1996年 Marinella报导 1例30岁女性，哮喘导致急性呼吸衰竭输注丙泊酚后发生严重代谢性酸中毒，病人不存在低氧、低血压、休克、脓毒血症、糖尿病及应用儿茶酚胺的情况，代谢性酸中毒进行性恶化。停止输注丙泊酚后12小时，乳酸中毒逐渐缓解，安全拔管MarinellaMA . Lactic acidosi
4、s associated withpropofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292.,History,1998年 Hanna报导 首次成人死亡病例 成年患者因难治性癫痫，接受丙泊酚输注8.8-17.5mg/kg.h，超过44小时，出现代谢性酸中毒，低BP、高K+和横纹肌溶解，随之出现QRS波增宽的心动过缓，最终发展为心脏停搏，复苏失败Hanna JP, Ramundo ML. Rhabdomyolysis and hypoxia associated with prolongedpropofolinfusion in children. Neurology 1998;
5、50: 3013,History,1992年至2004年间，有26篇文献先后描述14例成人和24例小儿患者出现丙泊酚输注综合征(Propofol Infusion Syndrome, PRIS)。多为病例报道，缺乏系统实验室研究1. Stelow EB, Johari VP. Clin Chem 46:577582. Kelly DF (2001). Neurosurg 95:9259263. Friedman JA, Manno E. J Neurosurg 96:116111624. Perrier ND, Baerga-Varela Y. Crit Care Med 28:3071307
6、45. Cremer OL, Moons KGM, Bouman. Lancet 357:117118。,一. 定义,长时间(48h)、大剂量（4mg/kg.h）输注丙泊酚引起的一系列综合征，临床表现为：高钾血症、高脂血症、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、代谢性酸中毒、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭PRIS是一种少见但非常致命的综合征,二. 发生机制,丙泊酚的心血管抑制作用,抑制心肌及血管内膜钙通道 促血管内皮释放NO，PGI2抑制心肌受体抑制交感神经和压力传感器,心肌收缩力下降低血压心动过缓心跳停博,二. 发生机制,2. 对线粒体呼吸链（respiratory chain)的抑制呼吸
7、链是由一系列的递氢体和递电子体按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子传递给氧生成水，同时生成ATP呼吸链的作用代表着线粒体最基本的功能,二. 发生机制,2. 对线粒体呼吸链（respiratory chain)的抑制丙泊酚具有解耦联作用，降低线粒体氧化磷酸化功能，线粒体呼吸链酶活性的缺陷，能量供应减少，导致心肌和周围肌肉坏死、溶解，严重的代谢性酸中毒，血清乳酸浓度明显升高,二. 发生机制,3. 对脂类代谢的影响,丙泊酚的脂肪乳成分加重了脂肪负荷,血中游离脂肪酸增加,室性心律失常,严重酸中毒,二. 发生机制,4. 丙泊酚代谢产物的影响减弱肌肉组织中线粒体内细胞色素氧化酶
8、的活性，从而引起细胞凋亡，乳酸酸中毒,三. 高危因素,年龄：小儿多见头部创伤 (traumatic brain injury, TBI)大剂量长时间丙泊酚镇静丙泊酚浓度儿茶酚胺的使用,四. 临床表现,循环系统 室性心律失常，心动过缓，低血压，心肌收缩力降低，循环衰竭 泌尿系统 少尿，肌红蛋白尿，肉眼血尿，肾衰 实验室检查 高钾血症，高脂血症，乳酸血症，肝酶升高,五. 诊断标准,ECG右胸前导联（V1-V3）出现ST段弓背向上抬高，可能是PRIS心脏不稳定性的最早征象丙泊酚输注期间出现无其他原因可以解释的乳酸酸中毒，可能是PRIS的早期表现窦性心动过缓伴以下一种或几种高脂血症严重脂肪肝代谢性酸中毒（BE10mmol/L）横纹肌溶解肌红蛋白尿,六. 预防措施,避免长时间用于儿童（ 16岁）镇静成人： 4 mg/kg.h且48h监测血液pH、血浆乳酸、肌酐联合用药以减少剂量替代丙泊酚：右美托咪定，吸入麻醉药,七. 治疗,成功的治疗依赖于早期征象的迅速认知一旦发现立即停用丙泊酚，改用其他镇静药心肺功能支撑+血液透析或血滤降低血内代谢酚和脂质水平液体容量治疗、剂量逐步增加的正性肌力药、心脏起搏等,Thank you!,
