1、第五章 下肢部筋伤下肢部筋伤包括髋部筋伤、膝部筋伤及足踝部筋伤三大部分。第一节 髋部筋伤髋部筋伤是指髋部的肌肉、韧带、关节囊等软组织受到外来直接暴力、间接暴力或持续劳损等原因所致的损伤，以髋部疼痛，活动障碍为主要临床表现的疾病。,一、髋部扭挫伤髋部扭挫伤是指由于碰撞、摔跤或高处坠下，髋关节在过度外展、内收、屈曲、过伸位扭挫致使髋部周围肌肉、韧带的撕裂伤或圆韧带、关节囊水肿，以髋部肿痛、功能障碍为主要临床表现的疾病。,【病因病理】 髋部在剧烈运动时，由于摔跤或高处跌落时扭挫而伤及髋部的肌肉、韧带，造成局部组织的撞击、压迫、撕伤、断裂及局部水肿，产生瘀血阻滞、脉络受损，使髋部正常的生理功能失调。,
2、【诊断要点】（一）主要病史 患者有明显的外伤史。（二）临床表现 1髋部疼痛、肿胀、青紫瘀斑、功能障碍。 2患肢呈保护性姿态，如跛行、拖拉步态、骨盆倾斜等。,（三）体征检查 1腹股沟部有压痛及轻度肿胀，股骨大转子后方有压痛。 2活动髋关节时出现疼痛加剧，偶有患肢外观变长。（四）辅助检查 X线检查一般无异常发现。,【鉴别诊断】（一）髋关节结核 多见于儿童及青少年，为慢性起病，病史长；症见低热，盗汗，消瘦疲乏，食欲减退，血沉加快，患髋功能受限出现屈曲、内收、内旋、畸形，托马斯征阳性；晚期可出现脓肿、窦道。X线片可见骨质破坏，关节间隙狭窄，或有死骨出现，常合并病理性髋脱位或畸形。（二）股骨头骨骺炎 多
3、见于儿童，外伤史常不明显，跛行较明显，局部压痛及肿胀不明显。晚期的X线片可见髋关节及股骨头骨骺部有明显的软骨损害，股骨头变扁。,【辨证治疗】（一）手法治疗 患者取俯卧位，医者立于一侧，在髋部痛点处采用按、揉、滚、弹拨、拔伸等手法并配合髋关节被动活动，以舒筋通络，消肿止痛，滑利关节。或患者取仰卧位，医者立于一侧，在病变处用按、揉、滚等手法以舒筋通络，待病情减轻后，再用弹拨手法拨理紧张之筋，以解除软组织痉挛。,（二）药物治疗 1内服 宜辨证论治，早期活血去瘀，消肿止痛，桃红四物汤加减；中期舒筋通络,祛风除湿，舒筋活血汤加减；后期补益肝肾壮筋养血汤加减。 2外用 早期可外敷消瘀止痛药膏，后期患者可用
4、海桐皮汤熏洗。,（三）其他疗法 1固定疗法 急性期患者应采取卧床休息，一般不用严格的固定。 2练功疗法 急性期过后即可练习髋部的屈伸运动。 3针灸疗法 取阿是穴、风市、环跳、承扶等穴，用泻法。 4封闭疗法 用醋酸泼尼松龙25mg加1%普鲁卡因2ml行痛点封闭。 5热敷、理疗等。,【预防调护】 伤后宜休息调养，避风寒入侵。,二、梨状肌综合征 梨状肌综合征是指髋部过度内外旋或外展，或感受风寒，使梨状肌损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连或挛缩时，该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的坐骨神经，出现臀后及大腿后外侧疼痛、麻痹等一系列症状和体征的疾病。,【病因病理】 多由大腿内旋，外旋，梨状肌受到过
5、度牵拉，导致梨状肌损伤，出血、炎性水肿，刺激或压迫坐骨神经，引起臀后部及大腿后外侧疼痛、麻痹。部分患者可因劳损或受凉及梨状肌与坐骨神经关系的变异而引起坐骨神经痛。,（四）辅助检查 X线摄片多无异常表现，可排除髋部骨性病变。【鉴别诊断】 应与腰椎间盘突出症及坐骨神经炎进行鉴别【辨证治疗】 本病以手法治疗为主，针灸、封闭等疗法也可酌情选用，若保守疗法无效，可采用手术治疗。,（一）手法治疗 常用梨状肌弹拨法。 1患者取俯卧位，全身放松，医者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉患侧臀部数分钟。 2用拇指或肘尖弹拨梨状肌及周围痛点，以患者耐受为度。 3双手拇指重叠顺着患侧梨状肌纤维方向进行理顺、按压，反
6、复数次。 4沿患侧下肢坐骨神经路线用拇指揉、拨、压数遍。,5拇指点按环跳、委中、承山、昆仑等穴。 6患者取仰卧位，医者立于伤侧，一手握其踝部，另一手扶膝部，将伤肢用力屈曲、内收、内旋、伸直下肢。 7仰卧位屈伸牵拉伤肢数次。 8最后医者双手握住患肢踝部牵抖下肢而结束手法治疗。,（二）药物治疗 1内服 一般可分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、湿热阻络型等。气滞血瘀型可用桃红四物汤加减，以活血化瘀、消肿止痛。寒湿痹阻型可用独活寄生汤加减，以散寒除湿，祛风通络。湿热阻络型可用二妙散加减，以除湿清热。 2外用 用麝香止痛膏，或外擦正红花油等。,（三）其他疗法 1固定疗法 急性期应卧床休息，无需固定。 2针灸疗
7、法 常用环跳、承扶、殷门、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴位。 3封闭疗法 用醋酸泼尼松龙25mg加1%普鲁卡因10ml，作痛点封闭，57天1次。 4手术疗法 对陈旧性损伤，非手术治疗无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术，解除对坐骨神经的压迫。 5热敷、理疗等。,【预防调护】（一）手法治疗后，需将患肢保持在外旋、外展位。（二）注意臀部保暖、防寒。（三）平时要加强臀肌锻炼。,三、弹响髋弹响髋是指髋关节屈伸活动时，在髋部出现听得见或感觉到的声音或卡嗒响。弹响的产生，临床上可分为关节内和关节外两种，以后者多见，在习惯上一般将关节外原因引起者又称为阔筋膜紧张症、髂胫束劳损，以青壮年为多见。,【病因病理】中医
8、认为本病是局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，导致筋肉挛缩、疼痛，活动弹响。本病的发生多由于各种急慢性损伤使股骨大转子外侧的髂胫束的增厚，挛缩，在髋关节屈曲、内收或内旋活动时，增厚挛缩的组织滑过大转子的突起部而发出的弹响声。,【诊断要点】（一）主要病史 多有慢性劳损史，外伤史不明显。（二）临床体征髋关节屈伸，尤其是内收内旋活动或行走时，可出现弹响声，一般多无症状，通常很少引起不适，但患者因出现响声而感不安。（三）体征检查继发大转子滑囊炎时局部出现压痛，可触及到条索状物；有时可用手触及或甚至看到髂胫束带在大粗隆部前后滑动。（四）辅助检查X线摄片可排除大转子部骨软骨瘤、关节滑膜骨软骨瘤等。,【鉴别诊断】（
9、一）关节内游离体 髋关节活动时弹响，伴有交锁现象，患者感到关节内发出响声和异物感。X线摄片显示关节内有小的钙化阴影。（二）增生性髋关节炎 本病多见于中老年人，主症为髋关节疼痛明显，功能活动受限。X线摄片可见髋关节增生性改变。（三）先天性髋关节脱位 由于股骨头和关节囊发育不良，活动时也可能有响声出现，X线片可确诊。,【辨证治疗】如无明显不适症状，一般无需治疗。有疼痛不适者，可采用非手术对症治疗。对于症状重，条索状物增厚明显或引起不安者可考虑手术治疗。,（一）手法治疗1患者侧卧，医者立于其后侧，在大腿外侧施滚法，反复数遍。2在大腿外部用拇指或前臂揉阔筋膜张肌与髂胫束，反复数遍。3弹拨髂胫束上的条索
10、状物。4点按居髎、风市、梁丘、阳陵泉等穴位。5掌擦髋部外侧，以透热为度。,（二）药物治疗1内服 筋脉失养宜用壮筋养血汤加减。2外用 可用下肢熏洗方或海桐皮汤熏洗或湿热敷；外贴宝珍膏、关节止痛膏等。,（三）其他疗法1固定疗法 疼痛剧烈者应卧床休息，一般无需固定。2封闭疗法 用醋酸泼尼松龙12.5mg加2%普鲁卡因4ml 作局部痛点封闭。3针灸疗法 选阿是穴、环跳、风市、居髎等。4小针刀疗法 痛点阻滞后，用小针刀松解髂胫束。5手术疗法 经非手术治疗无效，且症状重，条索状物增厚明显者，可考虑手术治疗。,【预防调护】（一）手法治疗后应加强臀肌锻炼。（二）注意防寒保暖。（三）避免过度劳累。,四、小儿髋关
11、节错缝小儿髋关节错缝是指股骨头与髋臼窝之间发生微小移位而言。又叫小儿髋关节扭伤、小儿髋关节一过性滑膜炎、髋关节半脱位和急性短暂性滑膜炎等。本病多见于510岁的儿童，是儿童的多发病，成人罕见。,【病因病理】多数患儿发病前因跌仆闪挫或突然扭转，髋关节过度内收、外展、屈伸时，由于股骨头与髋臼间隙增宽，将关节滑膜或韧带嵌夹所致。也可由于外力伤及下肢髋部肌肉产生痉挛所致。,【诊断要点】（一）主要病史患者多有外伤史，少数有上呼吸道感染史。（二）临床表现1伤肢髋关节疼痛，牵至大腿及膝关节内侧不适。2部分患者不能明确告之外伤史，开始诉说膝部疼痛，不敢屈髋活动，继而出现向患侧倾斜的跛行步态。,（三）体征检查1髋
12、关节囊前方及后方有压痛。2下肢呈外展外旋状，主动及被动内收、外展和伸直髋部时疼痛加剧。3有的患肢比健肢长0.52cm。（四）辅助检查X线检查一般无异常，但可排除其他骨性疾病。,【鉴别诊断】化脓性髋关节炎：发病急骤，有红、肿、热、痛等证，高热、寒战，白细胞总数和中性多核型细胞升高。髋关节疼痛，功能障碍。轻者髋关节周围不出现肿胀，病变严重者髋关节周围出现肿胀或脓肿。穿刺可抽出脓液，在短期内出现骨髓炎，关节软骨面破坏。【辨证治疗】小儿髋关节错缝的治疗，主要是手法治疗。,（一）手法治疗1患者仰卧，医者立于一侧。先用拇指按揉髋关节周围，以放松肌肉。2助手一手按住健侧髂前上棘部，另一手按住膝部固定骨盆，
13、医者一手握住患肢踝上，一手握膝关节，先轻轻屈膝屈髋，至患者肌肉放松并能主动配合活动时，突然将髋、膝关节屈至最大限度，稍用力下按，伸直下肢，使两个下肢等长。3患肢腿长者，作屈髋、内收、内旋患肢；如患肢腿短者，作屈髋、外展、外旋患肢，然后伸直下肢，使两个下肢等长，手法即完毕。,（二）药物治疗1内服 新伤治宜活血祛瘀，消肿止痛，可用肢伤一方加减；陈伤治宜舒筋活络，可用舒筋汤加减。2外用 局部肿胀疼痛者，可外敷消瘀止痛药膏，或外用麝香止痛膏；也可用海桐皮汤煎水熏洗患处。,（三）其他疗法1固定疗法 陈伤患者复位后，可用双下肢布带固定34周。2热敷、理疗等。【预防调护】（一）治疗后23天内应卧床休息，限制
14、活动，尤其不能作踢腿动作。（二）注意防寒保暖。,第二节 膝部筋伤膝部筋伤是指膝部侧副韧带、交叉韧带、半月板、脂肪垫等软组织损伤，以膝疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现的疾病。,一、膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤，以内侧副韧带损伤多见，可分为部分损伤与完全性损伤。若与半月板损伤和交叉韧带损伤同时发生时，则称为“膝关节损伤三联症”。,【病因病理】正常的膝关节约有10左右的外翻。膝关节外侧易受外力的打击，或膝关节在滑跌时，小腿突然外展、外旋，迫使膝关节过度外翻，膝内侧间隙拉宽，造成内侧副韧带的扭伤或部分断裂或完全断裂，易合并内侧半月板和交叉韧带的损伤。若外力迫使膝关节过度内翻，可发生外侧副韧带
15、损伤或断裂。,【诊断要点】（一）主要病史有明显外伤史。（二）临床表现 1膝关节侧副韧带损伤后，膝关节呈135左右半屈曲位，主动和被动活动受限。2局部肿胀，皮下瘀血，继而出现广泛性的膝关节部瘀斑。,3若合并半月板损伤，膝关节出现交锁现象；膝部急性严重损伤合并半月板和前交叉韧带损伤，称为“膝关节损伤三联症”。如有“开口样”感觉，则为韧带完全断裂。4外侧副韧带损伤，则易合并腓总神经损伤出现足下垂及小腿外侧下1/3及足背外侧面的感觉障碍。,（三）体征检查1压痛检查 内侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；外侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。2膝关节侧向试验阳性。（四）辅助检查X线检查在局麻下
16、患膝关节作外翻位或内翻位摄双膝关节正位片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽；还可以排除骨折。,【鉴别诊断】（一）膝关节半月板损伤 膝部多有扭伤史或劳损史。本病好发于运动员、搬运工等，男多于女。主症为膝部疼痛、肿胀、关节弹响声、交锁征等。体检可见麦氏征阳性、研磨试验阳性、X线平片无异常。（二）膝关节交叉韧带损伤 有典型的膝部损伤史，伤后膝关节疼痛、肿胀，关节有错落感或不稳感，抽屉试验阳性。膝关节造影或膝关节镜检查可以确诊。,【辨证治疗】 本病的治疗应根据其损伤的程度和合并症的情况采用不同的治疗方法。部分损伤或断裂者，一般采用非手术治疗。若完全断裂或合并半月板损伤者，多采用手术治疗。,（一）手法治疗
17、膝关节侧副韧带部分撕裂者，早期可以屈伸膝关节一次，恢复轻微之错位。晚期手法可解除粘连，恢复关节功能。患者仰卧，医者立于患侧，用拇指或手掌面在损伤处做横行拨动数遍；点按梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，并做膝关节屈伸手法；擦损伤部位，以透热为度。,（二）药物治疗 1内服 早期治宜活血化瘀，消肿止痛为主，可用活血止痛汤加减；后期治宜温经活血，壮筋活络为主，可用小活络丹加减。 2外用 早期局部外敷消瘀止痛膏，后期用四肢损伤洗方熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 早期肿胀明显可先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹力绷带包扎，再以石膏托固定膝关节于功能位45周，或选用小夹板固定。 2练功疗法 损伤轻
18、者，在23天后鼓励患者做股四头肌功能锻炼，防止肌萎缩和软组织粘连；后期作膝关节屈伸运动和肌力锻炼。,3针灸疗法 选用阿是穴、内外膝眼、阳陵泉、足三里等穴。 4手术疗法 膝关节损伤三联征者，一般应进行手术治疗。 5热敷、理疗等。,【预防调护】（一）早期应注意卧床休息。（二）后期应加强下肢功能锻炼。（三）注意膝部防寒保暖。,二、膝关节半月板损伤一般情况下半月板是紧紧附着于胫骨平台关节面上，在膝关节的运动过程中大多不能移动，只有在膝关节屈曲135时，膝关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故半月板损伤常发生在此体位。临床上以外侧半月板损伤多见。,【病因病理】 膝关节在半屈曲位、足与小腿相对固定
19、，作强力外翻或内翻，内旋或外旋时，半月板在股骨髁部与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力。半月板产生突发的、巨大的碾挫作用，当其强度，超过了半月板所能承受的极限时，即可引起各种类型的损伤。如边缘型撕裂，中心型纵向破裂等类型。,【诊断要点】（一）主要病史 患者多有膝关节突然旋转，跳起落地的扭伤史,或有膝关节劳损史。,（二）临床表现 1好发于运动员、煤矿工人、搬运工等，男性略多于女性。2膝关节疼痛，多在一侧痛或后方痛，位置较固定。3损伤几小时内关节肿胀，损伤后期肿胀不明显。损伤当时或以后，可出现关节弹响声，伴有交锁现象，既患者走路或上下楼梯时，膝部突然被“卡住”，置于某一体位，既不能伸直，又不能屈曲；经别
20、人或自己将患肢旋转摇摆后，可自行解锁。,（三）体征检查 1膝关节外侧及内侧间隙压痛，后期可见股四头肌萎缩。 2麦氏征试验阳性，研磨提拉试验阳性。,（四）辅助检查 1X线检查一般不能显示半月板损伤情况，对半月板损伤直接诊断意义不大，但可排除其他疾病。 2膝关节充气造影和碘水造影或充气和碘水混合造影，在诊断上有一定价值，可以确定半月板损伤部位。 3膝关节镜检查 对关节内结构可提供直观形象，对于不典型的半月板损伤的诊断具有临床意义。,【鉴别诊断】 本病应注意与膝关节侧副韧带损伤及膝关节交叉韧带损伤相鉴别。【辨证治疗】（一）手法治疗 1患者仰卧，医者立于一侧，在膝关节痛点及周围用推揉、滚法以舒筋通络，
21、活血消肿。,2点按阿是穴、梁丘、血海、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉及足三里等穴。 3医者一手拇指按住痛点，一手握踝部，缓慢屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直膝部。 4对膝关节交锁的患者亦可采用屈伸手法解除交锁。患者仰卧，屈膝屈髋90，一助手持股骨下端，医者握持踝部，二人相对牵引，医者可内外旋转小腿几次，然后使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。,（二）药物治疗 1内服 早期治宜消肿止痛，可用桃红四物汤加减；后期治宜温经通络，止痛，内服健步虎潜丸或补肾壮筋汤。 2外用 早期外用三色敷药或消瘀止痛膏；后期可用下肢熏洗方或海桐皮汤熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 急性损伤期可用夹板或石膏托固定
22、膝关节于170位，时间34周。 2练功疗法 急性期应注意休息，待疼痛缓解，应加强下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。去除固定后，可进行膝关节的屈伸活动和步行锻炼。 3手术疗法 经非手术治疗无效的半月板损伤应尽量早期手术治疗。 4热敷、理疗等。,【预防调护】（一）针对运动员、搬运工等好发人群，应加强下肢肌肉锻炼。（二）注意休息，劳逸结合。（三）注意防寒保暖等。,三、膝关节交叉韧带损伤 膝交叉韧带深居在关节内，周围有其他韧带与肌腱保护，非强大的暴力不易引起交叉韧带损伤，故单独损伤比较少见，往往是合并损伤。前交叉韧带的损伤临床上多于后交叉韧带的损伤，或膝受外展伤力引起内侧韧带断裂合并前交叉韧带断裂
23、。,【病因病理】 前交叉韧带损伤是腿处于伸直位时，强大暴力撞击小腿上端后方时，可使胫骨向前滑脱，引起前交叉韧带断裂，有时伴有胫骨隆突撕脱骨折；后交叉韧带损伤是在屈膝位时暴力撞击小腿上端前方使胫骨向后移位，造成后交叉韧带的损伤，有时合并膝后脱位或胫骨隆突撕脱骨折和外侧半月板损伤。,【诊断要点】（一）主要病史 患者常有明显的外伤史。（二）临床表现 一般伤后立即感觉关节有错动感和组织有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。（三）体征检查 1膝关节明显肿胀、疼痛，活动功能障碍，膝关节呈半屈曲的状态。 2抽屉试验阳性。,（四）辅助检查 1X线检查 侧位片必须在膝屈曲90，用手推拉下进行摄片，并与健侧作对照
24、。膝正位片胫骨髁间隆突撕脱骨折。 2膝关节镜检查 在冲净膝关节腔的积血后，可见前交叉韧带断裂。【鉴别诊断】 本病应注意与膝关节半月板损伤及膝关节侧副韧带损伤相鉴别。,【辨证治疗】 对单纯的不完全性交叉韧带损伤，可抽净积血后，夹板或石膏固定膝关节功能位。对完全性的交叉韧带损伤和伴有侧副韧带、半月板损伤者，宜早期手术治疗。,（一）手法治疗 膝关节交叉韧带损伤后期，有关节屈伸功能受限者，可采用手法松解粘连，恢复膝关节活动范围。首先在膝部做按揉手法，在膝关节周围用滚法，用拔伸手法并内、外转动小腿，再使膝关节逐渐尽量屈曲，最后揉、擦膝部。,（二）药物治疗 1内服 早期宜活血祛瘀，消肿止痛，可用桃红四物汤
25、或舒筋活血汤加减；晚期如有滑膜炎，膝关节肿胀明显者，治宜除湿通络，祛风，可用羌活胜湿汤加减。如伤肢无力，宜养血壮筋，可用壮筋养血汤或健步虎潜丸加减。 2外用 局部瘀血肿胀者，可外敷消瘀止痛药膏，后期可用下肢熏洗方。,（三）其他疗法 1固定疗法 对于没有完全断裂的膝交叉韧带损伤，以石膏托或夹板固定膝关节于140160位46周，使韧带处于松弛状态，以便修复。 2练功疗法 早期做股四头肌的收缩运动。去除外固定后，可练习膝关节屈曲，并逐步练习扶拐行走。 3手术疗法 若交叉韧带完全断裂，关节不稳定，撕脱骨片移位较多或伴有侧副韧带和半月板损伤者，应考虑手术治疗。,【预防调护】 （一）石膏或夹板固定时即可行
26、股四头肌和腘绳肌功能锻炼，以防止肌肉萎缩。（二）注意保暖防寒。,四、膝关节创伤性滑膜炎膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节损伤后出现的滑膜非感染性炎症反应性疾病，以关节积血、积液为主要临床表现。分为急性和慢性劳损性炎症两种。,【病因病理】 由于暴力打击、跌仆、扭伤、过度劳损等，使滑膜受伤充血，产生大量积液所致，若滑膜损伤破裂则会大量渗出血液。如不及时清除，则引起关节粘连，影响关节功能活动。慢性滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或慢性劳损导致滑膜产生炎症渗出、关节积液等。,【诊断要点】（一）主要病史 患者常有急性外伤史或劳损史。（二）临床表现 1急性者为膝关节出血滑膜症，血肿一般在伤后12小时内
27、发生，膝及小腿部有广泛的瘀斑，疼痛剧烈；膝关节活动不利，尤以伸直及完全屈曲时胀痛难忍。 2慢性者可由急性滑膜炎处理不当转为慢性滑膜炎，两腿沉重不适，膝部屈伸困难，多见于老年人。,（三）体征检查 1急性者可见肤温增高，按之有波动感，有压痛。浮髌试验阳性 2慢性者在髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，关节积液如超过10ml则浮髌试验阳性。,（四）辅助检查 1X线检查一般无异常改变，可排除骨折以及其他膝关节疾患。 2在严格无菌条件下，可以进行膝关节穿刺抽液送检。其急性期为淡粉红色液体，表面无脂肪滴；慢性者为淡黄色液体。,【鉴别诊断】创伤性膝关节内积血：一般在受伤后立即发生，疼痛剧烈常伴有局部和全身体温升高，
28、关节穿刺液呈血性。而创伤性滑膜炎一般在伤后12日内逐渐出现积血，穿刺液为淡粉红色液体，常无局部和全身体温升高。,【辨证治疗】（一）手法治疗 1急性损伤后，可将膝关节伸屈一次。患者仰卧位，医者一手虎口向下，拇、食二指捏紧血肿两侧的股骨内、外侧髁处，手掌按压在髌上，另一手握踝部，先伸直膝关节，后屈曲，再伸直，可使局部的肿胀消散，疼痛减轻。 2慢性期可在肿胀处拿捏、按揉，膝部周围滚法，点按双膝眼、髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、解溪等穴；再屈伸膝关节；最后搓、揉、擦膝部。临床上应注意手法动作要轻柔，防止再次损伤滑膜组织。,（二）药物治疗 1内服 瘀血积滞者，治宜活血化瘀，消肿止痛，可用桃红四物汤
29、加减；寒邪较盛者，宜散寒祛风除湿，可用乌头汤加减；风寒湿阻者，治宜祛风散寒除湿，可用三痹汤加减。 2外用 急性滑膜炎瘀血积滞者，外敷消瘀止痛药膏，应加压包扎；慢性滑膜炎用下肢熏洗方，或外贴万应膏。,（三）其他疗法 1固定疗法 急性期用长腿石膏托或夹板将膝关节固定于伸直位2周。 2抽吸封闭法 先抽吸完积液，后注入1%普鲁卡因35ml及醋酸泼尼松龙12.525m，再用弹力绷带加压包扎。 3练功疗法 从固定开始即练习股四头肌收缩活动，同时练习直腿抬高活动。固定解除后，练习蹬空增力及膝关节屈曲活动。 4针灸疗法 取内膝眼、外膝眼加阳陵泉、三阴交等，可用作温针灸法。 5理疗 各种热疗，中药离子导入治疗等
30、。,【预防调护】（一）急性期石膏或夹板固定后即可行股四头肌舒缩锻炼，以防肌萎缩和软组织粘连。（二）解除固定后加强膝关节功能锻炼，以防膝骨性关节炎形成。（三）注意防寒保暖。,五、髌骨软化症髌骨软化症是髌骨软骨面和股骨髌面的关节软骨的一种退行性病变，以膝部疼痛、膝软，上下楼梯或蹲下站起尤其明显为主要临床表现。又称髌骨软骨炎，髌骨软骨病，髌骨劳损等。好发于运动员等。,【病因病理】 本病常因膝关节在长期伸屈活动中，髌股之间反复摩擦，互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。,【诊断要点】（一）主要病史 有膝部劳损史或外伤史。（二）临床表现 1好发于青少年、运动员、舞蹈演员等。 2发病缓慢，初为膝部不适，继而
31、有髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，自觉髌股之间有摩擦感。 3膝部活动时疼痛加重，膝软，蹲下站起或上下楼梯时尤为明显。 4行走时有卡住感和清脆响声。,【辨证治疗】 本病以非手术综合治疗效佳，可采用手法、内服药物、针灸、理疗、封闭等治疗手段，临床上可酌情选用。（一）手法治疗 手法有加速血流，使出血、炎症吸收，肥厚消散，粘连松解，关节功能恢复的作用。,（三）体征检查 1膝部无明显肿胀，髌骨两侧偏后部有压痛，但膝部活动范围正常。 2股四头肌萎缩。 3挺髌试验阳性，即用拇、食指将髌骨向远端推压，嘱患者收缩股四头肌，可发生疼痛及关节面摩擦音。 4单腿下蹲试验阳性，即患肢单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、膝痛。,
32、【辨证治疗】 （一）手法治疗 患者仰卧位，伤侧膝关节微屈，腘窝部垫枕。医者用双手手掌揉膝部及周围，在膝眼处用一指禅推法；再用滚法施于膝部及周围，反复数遍；用拇、食指左右、上下活动髌骨，并沿髌骨两侧间隙上、下滑按数次，然后拇指点拨髌脂肪垫区，拿揉髌骨及股四头肌下段；最后做膝部屈伸、旋转动作数次。,（四）辅助检查 1X线检查一般摄膝关节正侧位及髌骨轴位片。早期摄片无明显变化，晚期可见关节间隙变窄，髌骨软骨面粗糙不平，软骨下骨硬化和髌骨边缘骨质增生。 2膝关节镜可明确诊断。,【鉴别诊断】（一）膝关节骨性关节炎 多见于中老年人。一般为双侧性，可具有髌骨软化症的所有症状，但临床症状较为明显，疼痛，肿胀，
33、活动受限不能走远路，严重者膝关节畸形，X线检查可见膝关节间隙变窄，胫骨平台一侧或两侧有骨刺形成，髁间隆起变尖等。,（二）膝关节半月板损伤 患膝多有典型的扭伤史，损伤后膝关节有弹响、关节交锁等现象，膝关节间隙压痛，麦氏征及研磨试验阳性。X线对半月板损伤诊断意义不大，膝关节造影及膝关节镜可确诊。（三）髌下脂肪垫损伤 多发于青壮年，膝部疼痛、过伸时疼痛加重，髌韧带两侧肿胀，膨隆，膝眼压痛，尤以髌骨下缘脂肪垫附盖区压痛明显，髌腱松弛压痛试验及过伸试验阳性。X线侧位片可见脂肪垫处软组织纹理增强。,【辨证治疗】 本病主张采用非手术综合性治疗，使病损的关节软骨面得到修复。（一）手法治疗 患者仰卧，医者立于一
34、旁，用双手拿揉患者膝部及大腿股四头肌，按揉髌骨周围，叠掌揉髌骨，滚髌骨周围，再在髌骨两侧作滑按，捋顺动作，然后屈伸膝关节数次，搓髌骨两侧，拿抖髌骨，最后擦膝部结束手法治疗。,（二）药物治疗 1内服 可选用健步虎潜丸或补肾壮筋汤加减，以补肝肾、强筋骨，温经通络止痛。 2外用 选用下肢熏洗方或海桐皮汤熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 疼痛较甚者应适当休息，一般不做固定。 2练功疗法 加强股四头肌力量锻炼，避免做剧烈运动及过度下蹲。 3封闭疗法 作关节内注射。 4理疗 离子导入、磁疗、超短波、红外线等。 5手术疗法 症状较重，非手术治疗无效，可作手术治疗。,【预防调护】（一）注意膝部保暖防寒。
35、（二）适当休息，避免膝部过劳。（三）适当进行膝关节的屈伸活动和股四头肌收缩锻炼。,六、髌下脂肪垫损伤 膝关节的滑膜在髌骨下方两侧向后突，形成皱襞，其内夹有脂肪组织，称为脂肪垫。所谓髌下脂肪垫损伤是指脂肪垫受损后充血肥厚，发生无菌性炎症，并与周围组织粘连，临床上以患者自觉膝痛，伸直时加重，伴膝部酸痛、无力为主要临床表现的疾患。,（四）辅助检查 X线检查无异常，可排除骨折，常摄正侧位。软组织损伤严重者，应作强力内翻或外翻位的摄片，可见到跖骨倾斜角度增大，甚至可以看到移位现象。【鉴别诊断】 本病应注意与踝部骨折进行鉴别。踝部骨折时有明显外伤史，踝关节广泛肿胀，疼痛剧烈，功能丧失。局部压痛明显，踝部有
36、畸形及骨擦音等，X线摄片可见骨折征象。,【病因病理】本病由于膝关节突然猛烈地过伸或旋转时，脂肪垫未来及上移，而被嵌夹于股胫关节面之间引起急性嵌顿性损伤。脂肪垫劳损是由于反复损伤使脂肪垫充血、水肿、变性、肥厚和粘连，失去弹性，致使膝关节活动受限，久之可出现膝关节的退行性改变而致。,【诊断要点】（一）主要病史 患者有劳损史或急性损伤史。（二）临床表现 1患者膝部疼痛或酸痛，可放射至腘窝。 2当膝关节过伸时，髌腱深面及两侧疼痛加剧。 3若脂肪垫被嵌入股胫关节面之间，则疼痛加剧，跛行。 4每遇阴雨天或劳累后疼痛加重。,（三）体征检查 1髌韧带及两侧肿胀，膨隆肥厚而有压痛。 2髌腱松弛压痛试验阳性，即患
37、者仰卧，膝伸直放松（髌腱松弛），医者一手拇指在髌腱处用力按压，则出现疼痛；然后嘱患者，用力收缩股四头肌，使髌腱紧张，医者再用同等力量按压髌腱，若压痛减轻或消失，则为阳性。 3过伸试验阳性，即患者平卧，膝关节伸直平放，医者一手握伤肢踝部，另一手按压膝部，使膝关节过伸，如在两膝眼处出现疼痛即为阳性。,（四）辅助检查 X线检查一般为阴性，在侧位上有时可见脂肪垫，支架纹理增粗，并由髌骨下向膝关节放射排列。【鉴别诊断】 髌骨软化症：膝部活动时疼痛加重，膝软，蹲下站起时或上下楼梯时尤为明显，挺髌试验及单腿下蹲试验阳性。X线可见关节间隙变窄，髌骨软骨面粗糙不平等。,（二）药物治疗 1内服 可用舒筋活血片等中
38、成药。 2外用 用消瘀止痛膏外敷，或用下肢熏洗方熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 急性损伤可休息制动，一般不需要固定。 2练功疗法 适当做膝关节屈伸活动和股四头肌收缩锻炼，可预防关节粘连和肌肉萎缩。 3封闭疗法 用醋酸泼尼松龙12.5mg加1%普鲁卡因2ml局部封闭。 4针灸疗法 选用内、外膝眼、阳陵泉、足三里等穴。 5物理疗法 红外线、离子导入、超短波等。 6手术疗法 经非手术疗法无效，可用手术切除肥厚的脂肪垫。,【预防调护】（一）患者应尽量避免或减少膝关节的剧烈运动或登高作业。（二）膝部保暖防寒，避免过劳。（三）适当进行膝部功能锻炼。,第三节 踝与足部筋伤一、踝关节扭挫伤 踝关节扭挫
39、伤是指踝部行走不慎或受到暴力的直接打击所引起的损伤，以伤后局部疼痛、瘀肿及活动障碍为主要临床表现的疾病。为最常见的一种关节损伤，临床上以内翻位损伤为多见。,【病因病理】 踝关节扭挫伤多由行走不慎，足踏于不平之地，或下楼梯时突然踩空，致使踝关节突然过度内翻或外翻，造成踝关节韧带过牵、移位，甚至撕裂所引起；或为暴力直接打击使韧带出血水肿，甚至断裂所致。,【诊断要点】（一）主要病史 患者有明显的踝关节扭挫伤病史。（二）临床表现 1伤后踝关节有明显的疼痛，以内、外翻及行走时痛甚。 2局部肿胀青紫瘀斑明显，伤后23日皮下瘀斑更为显著。 3行走跛行，足部不敢着地，即使勉强行走，也只能以足外缘着地。,（三）
40、体征检查 1局部肿胀明显，多见于踝关节前外侧和足背部，严重者整个踝部。 2局部压痛明显，严重损伤可摸到韧带断裂处的凹陷。 3足内、外翻试验阳性，将足内翻或外翻时如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。,（四）辅助检查 X线检查无异常，可排除骨折。【鉴别诊断】 踝部骨折：有明显外伤史，踝关节广泛肿胀，疼痛剧烈，功能丧失。局部压痛明显，踝部有畸形及骨擦音等，X线摄片可见骨折征象。,【辨证治疗】 手法治疗踝关节扭挫伤效果极好。（一）手法治疗 新伤出血、局部瘀肿较甚者，一般不用手法治疗。 1患者取仰卧位或坐位，医者立于患肢前侧，做小腿前外侧按揉手法。 2按揉足三里、解溪、阳陵泉，拿揉昆仑、商丘、丘墟等穴。
41、,3医者一手四指托住足跟部，拇指按在外踝前侧，另一手握住足背部，拔伸踝关节后，再做踝关节跖屈、背屈及内翻、外翻动作。4医者两手对按患者内、外踝部。5拔伸踝关节并配合摇法。6最后再次按揉踝关节周围，掌推、擦踝关节外侧与前外侧结束治疗。7若为陈旧性损伤，手法宜重，可用拨筋、分筋、按揉、摇法及拔伸法等，以解除粘连，恢复其功能。,（二）药物治疗1内服 损伤初期，宜活血化瘀，消肿止痛，可用桃红四物汤加减。2外用 早期用消瘀止痛药膏外敷，后期可用下肢熏洗方熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 对于韧带不完全断裂者，将踝关节固定于损伤韧带的松弛位置上。内翻损伤将踝关节固定于外翻位，外翻损伤固定于内翻位。可
42、用夹板或石膏管型固定。 2练功疗法 应练习踝关节背屈、跖屈活动。 3封闭疗法 作痛点局部封闭。1周1次，34次为1个疗程。 4手术治疗 陈旧性损伤内、外侧韧带断裂可考虑手术治疗。,【预防调护】 （一）早期应避免做踝关节内、外翻活动及过早的下地行走。 （二）解除外固定后加强踝部功能锻炼。 （三）注意踝部防寒保暖。,二、跟痛症 跟痛症是指跟部结节周围疼痛疾病的总称。好发于4060岁的中老年人。 一般分为以下三类：跟后痛，主要有跟腱止点撕裂伤，跟腱滑囊炎，痹证性跟痛症，跟骨骨骺炎。跟下痛，主要有足底筋膜炎，跟骨下滑囊炎，跟骨脂肪垫炎，肾虚性跟痛症。跟骨病，骨病不属于筋伤的范围。,跟腱滑囊炎 跟腱止点
43、的前、后部和前下部，各有微小的滑膜囊，跟腱滑囊炎是指上述滑膜囊积液，肿胀和炎性反应。,【病因病理】 外伤性滑囊炎主要是外伤的长期刺激，如奔跑、跳跃等，使跟腱周围受到反复的牵拉、摩擦而引起滑囊炎。慢性劳损则是跟腱、滑囊的退行性改变，因穿高跟鞋，鞋后较硬与跟骨结节之间反复摩擦，导致滑囊的慢性发炎。,【诊断要点】（一）主要病史 有劳损史，或外伤史。（二）临床表现 1在一侧跟腱止点部位有肿胀、压痛。 2在行走、站立过久或剧烈运动后疼痛加重。,（三）体征检查 在跟骨后上方有局部隆起，皮肤增厚，肿胀，触之有囊样的弹性感，压痛阳性。 （四）辅助检查 X线检查一般无异常发现。,【辨证治疗】（一）手法治疗 患者
44、俯卧位，医者立于一侧，先做跟腱与小腿后侧的按压、拿揉、滚法等手法，接着令患者膝关节屈曲90，使足做背屈固定，令跟腱紧张，用小鱼际对准滑囊部位用力击之，使滑囊破裂，液体吸收，消肿止痛。,（二）药物治疗 1内服 治宜养血舒筋，通络止痛，可用当归鸡血藤汤加减。 2外用 用八仙逍遥汤熏洗患处。,（三）其他疗法 1固定疗法 一般不需固定，急性期宜休息，减少活动，宜穿软底鞋。 2封闭疗法 作痛点局部封闭。1周1次，35次为1个疗程。 3针灸疗法 取昆仑、太溪、三阴交、阳陵泉等穴。 4手术疗法 经保守治疗无效，病情严重者，可做滑囊切除术。,【预防调护】（一）在患者鞋后跟内放置海棉垫，以减少摩擦。（二）注意休
45、息，避免剧烈运动。（三）注意足部保暖。,跟腱止点撕裂伤跟腱是由小腿三头肌肌腱合并而成，长约15cm，牢固地止于跟骨结节部位的后上方。能使足跖屈，为机体行走、跑跳的主要肌力传导结构。,【病因病理】本病主要是间接暴力所致。因长期步行跋涉，或经常弹跳，使小腿三头肌的肌力通过跟腱长期作用于跟腱附着处，局部过度疲劳或跟腱的纤维撕裂，或止点部撕裂，导致局部充血、水肿、变性和组织增厚等病理改变。,【诊断要点】（一）主要病史 患者多有反复损伤史。（二）临床表现 跟腱附着处疼痛、肿胀，足尖着地无力。（三）体征检查 患处压痛，足跖屈抗阻力试验阳性。（四）辅助检查 X线检查常无异常发现。,【辨证治疗】（一）手法治疗
46、 患者俯卧位，踝部垫枕，医者用手掌自上而下推小腿至足跟部；用小鱼际沿小腿中部滚至足跟；然后用手掌或鱼际部用力揉、擦跟腱及其两侧；再用单手拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛点，双拇指对压昆仑、太溪穴。最后医者一手托足跟，另一手握足掌，在拔伸下左、右摇转，背屈，跖屈踝关节。,（二）药物治疗 1内服 早期治宜活血化瘀，消肿止痛，可用桃红四物汤加减；中、后期治宜舒筋活络，可用舒筋活血汤或肢伤二方加减。 2外用 早期外敷活血消瘀止痛药膏，晚期用下肢熏洗方熏洗。,（三）其他疗法 1固定疗法 早期可用夹板固定12周，卧床休息，以利于损伤的修复。 2练功疗法 早期做肌肉收缩活动，后期可逐步加大活动量，做踝关节屈伸活
47、动，逐渐恢复踝部功能。治疗期间应尽量减少跳、跑、蹬活动。 3封闭疗法 作痛点局部封闭。每周12次。 4理疗 超短波、红外线、磁疗等。,【预防调护】（一）避免剧烈运动，注意休息，（二）应穿软帮的鞋子，以减少摩擦。（三）注意足部防寒保暖。,痹证性跟痛症 痹证性跟痛症是一种原因不十分明确的跟部疼痛性疾病，多见于青少年。【病因病理】 无明显外伤史，也无明显的其他原因，有些患者有关节痛或发热等病史。部分学者认为本病是类风湿性关节炎在跟骨部位的表现。,【诊断要点】（一）主要病史 无外伤史，可有关节痛、体温偏高的病史。（二）临床表现 1跟骨周围疼痛，肿胀，局部皮肤温度偏高，皮色稍红。 2活动可见跛行，跟部受力时疼痛加重。,（三）体征检查 可有体温升高，跟部有压痛（四）辅助检查 1X线检查 早期跟骨无明显异常，后期可出现跟部骨质增生。 2实验室检查 活动期血沉快，类风湿因子阳性。,
