1、专科护理质量监测敏感指标一、儿科 ICU序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1 气管插管脱出例数 过程指标 科内中所有置入气管插管的患儿 依据等级医院评审标准 单位时间内科内发生的气管插管脱出总例数 指标下降依据等级医院评审标准：中心静脉置管相关血流感染是指感染前48 小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有 1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压等，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。2中心静脉置管相关血流感染发生率（）结果指标 所有使用中心静脉置管的患者中心静脉置管患者中血流感染人数 /患
2、者使用中心静脉置管的总床日数1000指标下降依据等级医院评审标准：呼吸机相关肺炎定义：3呼吸机相关肺炎（）发病率（%）结果指标 所有使用呼吸机的患者 感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / 所有患者使用呼吸机的总日数100指标下降新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。4 新生儿臀红发生率 （%） 结果指标 所有住院新生儿 新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数100 指标下降5 新生儿误吸发生率 （%） 结果指标 所有住
3、院新生儿新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数100 指标下降依据等级医院评审标准6新生儿身份识别项目不齐全/不清楚发生率（%）结果指标 所有住院新生儿新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总数100指标下降7 住院新生儿烫伤、 烧伤发生率（%） 结果指标 所有住院新生儿 新生儿烫伤、烧伤：是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮肤发红或发生水疱、出现休克等 。 新生儿发生烫伤、烧伤例数/住院新生儿的总数100
4、指标下降8 鹅口疮发生率 （%） 结果指标 所有住院新生儿鹅口疮：鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热新生儿发生鹅口疮例数/住院新生儿的总数100 指标下降依据等级医院评审标准：9 新生儿坠床发生率 （%） 结果指标 所有住院新生儿按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。
5、2.医学诊断 ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。公式 1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%公式 2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数指标下降10 鼻中隔压伤发生率 （%） 结果指标 所有住院新生儿鼻中隔压伤：是指来患儿在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。住院期间鼻中隔压伤发生人次/住院患者总人数100%指标下降二、儿科 AB 区序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1患儿身份识别项目不齐全/不清发生例数过程指标 所有住院患
6、儿 依据等级医院评审标准项目不齐全、不清楚发生例数/住院患者总床日数100%指标下降2 用药错误发生率（） 结果指标 有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数100指标下降根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）： 1 级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
7、2 级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 住院期间跌倒或坠床造成伤害（1 级、2 级、3 级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数100%3 住院患者跌倒/坠床伤害率（%） 结果指标住院期间跌倒/坠床患者3 级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。指标下降三、儿科门诊序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1 急救设备器材及药品完好率（%） 结构指标 所有的急救设备、器材或药品 等级医院评审标准 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100 指标上升2 接诊护士分诊不
8、准确发生率（%） 结果指标 接诊护士接诊分诊的总例数1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数100 指标下降3急诊护士急救技术考核不合格率（%）结果指标 所有急诊护士 急救技术考核标准 急救技术考核不合格人次/ 参加考核人次100 指标下降四、妇科序号指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1 宫腔镜引流管脱 出率 结果指标 所有宫腔引流的患者1.管道脱
9、出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出2.依据临床护理技术规范P461 判断危险程度分类。宫腔引流管道脱出患者总例次/宫腔引流患者总人 指标下降2 病理标本送检及 时率 结果指标 所有诊刮患者 妇科科护理学张新宇主编活检、诊刮标本及时送检 病理标本未及时送检数 / 所有病理标本数100% 指标上升3 阴道擦洗漏擦率 结果指标 所有阴道擦洗患者 护士未严格按医嘱执行操作 阴道擦洗漏擦患者人数/所有阴道患者擦洗数100% 指标下降五、消化 A序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1 胃肠引流意外脱 管率（%） 过程指标 所有留置胃管患者意外脱管是
10、指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；留置胃管病人非计划性拔管例次 / 胃管留置总床日数 1000指标下降2消化内镜治疗后出血/穿孔的发生率（%）结果指标 消化内镜治疗患者 临床技术操作规范住院期间发生治疗后出血（或穿孔）人次/住院患者总人数100%指标下降六、皮肤科序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1急救设备器材及药品完好率（100%）结构指标 所有的急救设备、器 材或药品 等级医院评审标准 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100 指标上升2住院患者跌倒/坠床风险评估率（100%）过程指标 所有住院患者 依据临床护理技术规范P45
11、5，使用Morse 跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数100%指标上升1.临床护理技术规范P441 压疮危险因素评估表进行评估；3住院患者压疮风险评估率（100%）过程指标 所有住院患者 2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow 压疮危险因素评估表、Braden 压疮危险因素评估表和 Norton压疮危险因素评估表。单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数100%指标上升4 用药错误发生率 （） 结果指标 有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件
12、，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数1000指标下降5患者饮食知识正确掌握合格率（95%）过程指标 所有住院患者 皮肤科疾病护理常规 正确掌握饮食知识患者例数/住院患者总人数100% 指标上升七、骨科序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准1 急救设备器材及药品完好率（%） 结构指标 所有的急救设备、器材或药品 等级医院评审标准 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100 指标上升2住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）过程指标 所有骨科住院患者 Morse 跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数100%指标上升
