1、深静脉血栓指南 ACCP 指南解读推荐总则1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C 级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A 级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C 级)。1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A 级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考
2、虑其对肾功能的损害(1C 级)。1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于 40 岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C 级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在 4060 岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在 40 岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素 5000 U,每天 2 次,或低分子量肝素3400 U
3、,每天 1 次(1A 级)。2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于 60 岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于 40 岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素 5000 U,每日 3 次,或低分子量肝素3400 U,每天 1 次(1A 级)。 2.1.4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素 5000 U,每天 3 次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C 级)。2.1.5 对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A 级
4、)。 2.1.6 对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A 级)。 2.2 血管外科手术 2.2.1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B 级)。 2.2.2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C 级)。 2.3 妇产科手术 2.3.1 对于手术时间小于 30 分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C 级)。 2.3.2 对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者
5、,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C 级)。2.3.3 我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A 级)。 2.3.4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000 U,每天 2 次(1A 级)。其他替代方法包括每天 1 次的低分子量肝素,3400 U/天(1C 级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B 级)。 2.3.5 对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素 5000 U,每天 3 次(1A 级),
6、或大剂量低分子量肝素(3400 U/天)(1A 级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A 级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C 级)。2.3.6 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C 级)。对于接受癌症手术,年龄大于 60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后 24 周(2C 级)。2.4 泌尿外科手术 2.4.1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C 级)。 2.4.2 对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,2
7、3 次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B 级),或低分子量肝素(1C 级)。2.4.3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C 级)。2.4.4 对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C 级)。2.5 腹腔镜外科手术 2.5.1 我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A 级)。 2.5.2 对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫
8、装置(1C 级)。3.0 骨科手术 3.1 选择性髋关节成形术 3.1.1 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一: 低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前 12 小时或手术后 1224 小时开始应用,或手术后46 小时应用通常高风险剂量的一半,第 2 天增至通常高风险剂量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,术后 68 小时开始); 维生素 K 拮抗剂,术前或手术当晚(INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1A 级） 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素 K 拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素 K 拮抗剂,是因为我们相对较少注重静
9、脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。3.1.2 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A 级)。3.2 选择性膝关节成形术; 3.2.1 对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素 K 拮抗剂(INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1A 级)。 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素 K 拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素 K 拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。3.2.2 较好地使用间歇气囊
10、压迫装置可替代抗凝剂预防(1B 级)。 3.2.3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A 级);低剂量普通肝素(1A 级);或足部静脉泵进行预防(1B 级)。 3.3 膝关节镜手术 3.3.1 我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B 级)。 3.3.2 对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B 级)。 3.4 髋关节手术 3.4.1 对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A 级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素 K 拮抗剂(INR 目标为 2.5,范围为 2.
11、33.0)(2B 级)或低剂量普通肝素(1B 级)。3.4.2 我们推荐不单独使用阿司匹林(1A 级)。 3.4.3 如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C 级)。 3.4.4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。3.5 骨科大手术的其他预防要点 3.5.1 对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A 级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A 级)。3.5.2 对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检
12、查(1A 级)。3.5.3.1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少 10 天:戊糖(2.5 mg/天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素 K 拮抗剂(INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1A 级)。 3.5.3.2 对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后2835 天(1A 级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A 级)、维生素 K 拮抗剂(1A 级)、戊糖(1C+级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A 级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素 K 拮抗剂(1C+级)。3.6 选
13、择性脊柱手术 3.6.1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C 级)。 3.6.2 对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B 级)。3.6.3 对于有其他危险因素的患者,我们推荐下列预防措施:术后单独应用低剂量普通肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B 级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B 级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B 级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C 级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,
14、我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。3.7 单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A 级)。 4.0 神经外科 4.0.1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A 级)。 4.0.2 对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A 级)。4.0.3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B 级)或术后低分子量肝素(2A 级)。4.0.4 对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2
15、B 级)。5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤 5.1 创伤 5.1.1 我们推荐所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A 级)。5.1.2 对于无明显禁忌,使用是安全的患者,我们推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A 级)。 5.1.3 如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B 级)。 5.1.4 静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C 级)。5.1.5 对于创伤患者,我们推荐不
16、使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C 级)。 5.1.6 我们推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。我们建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素 K 拮抗剂(INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0)(2C 级)。5.2 急性脊髓损伤 5.2.1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A 级)。 5.2.2 我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施(1A 级)。 5.2.3 对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(1B 级)。我们建议联合应用间歇气囊压迫装置和
17、低剂量普通肝素(2B 级)或低分子量肝素(2C 级)替代低分子量肝素。5.2.4 损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C+级)。 5.2.5 我们推荐反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C 级)。 5.2.6 在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素 K 拮抗剂(INR 目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1C 级)。5.3 烧伤 5.3.1 对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,如年龄大,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和(或)制动延长,我们推荐,尽可能时进行血栓预防(1C
18、+级)。5.3.2 如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C 级)。 7.0 癌症患者 7.0.1 癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A 级),措施可参考相关的手术部分。 7.0.2 住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A 级),措施可参考相关的疾病部分。7.0.3 我们建议,不要对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓(2B 级)。特别是,我们建议,不使用低分子量肝素(2B 级),也反对固定剂量的华法林(1B 级)。8.0 危重监护 8.1 我
19、们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防(1A 级)。 8.2 对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低(1C+级)。 8.3 中度静脉血栓栓塞风险的 ICU 患者(疾病或术后患者),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1A 级)。 8.4 对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防(1A 级) 9.0 长途旅行 9.1 对于长途旅行者(例如飞行时间大于 6 小时),我们推荐以下的一般措施:避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动(1C 级)。 9.2 对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,我们推荐上述措施:如果考虑积极预防,因为可预知静脉血栓形成风险增大,我们建议穿戴适中、踝压在 2030 mmHg 的膝下弹力袜(2B 级),或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素(2B 级)。 9.3我们推荐反对使用阿司匹林预防旅途引起的静脉血栓栓塞症(1B 级)
