1、妊娠病理,学习目标,掌握： 1流产的定义及流产各不同阶段的临床表现及处理。2流产的特殊类型（稽留流产、习惯性流产、流产感染）的临床表现、诊断及处理。 熟悉：1流产的鉴别诊断。2早产的临床表现及诊断。早产的治疗原则。 了解：流产的病因和病理变化。 重点难点重点：流产各不同阶段的临床表现及处理。难点：各种流产的鉴别,流 产,概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。,按时间分类: 早期流产10支/日, 酗酒，毒品.,二、临床表现,子宫收缩，由不规则宫缩发展为规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物出现，宫颈管先消退，然后扩张。其过程与足
2、月临产相似，胎膜早破较足月临产多。,三、诊断,妊娠满28周至不满37周间出现规律宫缩， 间隔至少10min一次的规律宫缩，伴宫颈管缩短，诊断为先兆早产； 规律宫缩，即宫缩每次间隔510min，持续30sec以上，伴宫颈管缩短75%，宫口扩达2.0cm以上诊断为早产临产,四、预防,1、加强营养，避免精神创伤，保持身心健康，晚期禁止性生活2、注意休息：左侧卧位3、宫颈内口松弛者在1218周时做宫颈内口环扎术4、加强对高危妊娠的管理5、加强产前保健，及早诊断和治疗产道感染6、减少人工流产的次数和宫腔操作的次数,五、治疗,1、对先兆早产及早产临产孕妇中无继续妊娠禁忌症，胎膜未破，宫口扩张140次/分，
3、应减滴速或药物剂量；出现胸痛，应立即停药并行心电监护；长期用药者应监测血糖,沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po. 副作用：母儿心率增快，心肌耗氧量增加，血糖，水钠潴留，血钾降低 慎用：合并心脏病、重度高血压、未控制的糖尿病,（2）硫酸镁：25%硫酸镁16ml+5%GS100ml, 30-60分钟内静脉滴完，维持硫酸镁1-2g/h滴速至宫缩6次/小时，每日总量不超过30g。 用药监测：膝反射- 呼吸16次/分 尿量25ml/h 应立即停药+拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv,（3）钙拮抗剂：常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q6-8h 舌下
4、含服禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄慎用：已用硫酸镁者慎用，以防血压极剧下降,（4）PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：A导管提前关闭- 肺A高压 抑制胎尿形成- 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕34周前（5）镇静剂：不能抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后禁用，仅在孕妇紧张时作为辅助用药,2、初产妇宫口开大2cm以上，胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿存活率（1）给予吸氧（2）地塞米松的应用：连用3天（3）为减少率颅内出血，产前应用维生素K1，分娩时作会阴切开（4）分娩时慎用吗啡、哌替啶等药物,异位妊娠,学习目标,掌握：1.异位妊娠定义。2.输卵管妊娠诊断（症状、体征、
5、辅助检查）3.鉴别诊断：输卵管妊娠与流产、急性输卵管炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。4.治疗原则手术及非手术治疗。熟悉：输卵管妊娠的变化与结局。了解：1.输卵管妊娠的病因和分类。2.其他部位妊娠,定义：,受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者，称异位妊娠（ectopic pregnancy）,概述,妇产科常见的急腹症之一抢救不及时，可危及生命发病率近年上升趋势明显,习称为宫外孕，但又有区别。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,输卵管间质部妊娠,间质部妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,原因,慢性输卵管炎症：最常见 输卵管发育不良
6、或功能异常 受精卵游走某些节育措施后输卵管周围肿瘤子宫内膜异位症,慢性输卵管炎,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,孕卵外游,输卵管发育不良或畸形,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应,发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔 。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。,1. 孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈 。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发
7、病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。,妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。,输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出完整三角形蜕膜管型。,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,腹腔大出血,缓慢,临床表现,输卵管妊娠的典型症状：停经后腹痛与阴道流血,临床表现,停经史 （6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛 就诊的主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；
8、2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,阴道流血 多为不规则点滴出血，量少，色暗红或深褐色晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。严重程度与阴道流血量不成比例腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。 2
9、. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛,诊断,1、妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿HCG可转为阴性。2、超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,3、阴道后穹隆穿刺：简单可靠 抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。,（4）子宫内膜病理检查： 诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者,目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查,切片中见到绒毛,可诊
10、断为宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。（5）腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者。 大量腹腔内出血或伴有休克者，禁止腹腔镜,鉴 别 诊 断,1.流产：增大变软，出血多； 超声：宫内有组织2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，麦氏点压痛 -HCG（-）3.黄体破裂：-HCG（-）4.卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛， 无停经史，-HCG（-）,【处理】,确诊后，立即手术，以手术治疗为主，非手术治疗为辅（一）手术治疗 1、输卵管切除术：一般采用全输卵管切除术如孕妇有绝育要求者，可同时结扎对侧输卵管，腹腔游离血多者，可行自体血回输 2、保守治疗:即保
11、留患侧输卵管，适用于年轻有生育要求，且对侧输卵管已有病变或切除者。,第二节 异位妊娠,（一）手术治疗,伞部妊娠：可挤压将妊娠产物挤出 壶腹部妊娠：切开输卵管取出胚胎再缝合 峡部妊娠：将病变节段切除及端端吻合（二）非手术治疗 1、中医治疗：活血化瘀，止血消炎 2、化学药物治疗：常用药物为甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶,第二节 异位妊娠,随堂小测验,历年助理医师考试真题,1.流产的定义:A 妊娠37周，胎儿体重2500g而终止者B妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者C妊娠38周，胎儿体重2500g而终止者D妊娠24周，胎儿体重1500g而终止者E妊娠36周，胎儿体重2500g而终止者,历年助理医师考试真
12、题,2.先兆流产的诊断依据不包括：A尿妊娠试验阴性B 停经后少量阴道出血C 下腹坠痛D子宫大小与停经时间相符E子宫颈口未开,历年助理医师考试真题,3. 晚期习惯性流产最多见的原因是：A胚胎发育异常B 胎盘功能不全C染色体异常D子宫 畸形E宫颈内口松弛,历年助理医师考试真题,4. 输卵管妊娠最常见的病因是A输卵管发育异常B 慢性输卵管炎C 输卵管结扎术后再通D 输卵管受肿瘤压迫E 内分泌功能失调,历年助理医师考试真题,5. 输卵管妊娠多发生于：A 狭部B 壶腹部C 间质部D 伞部,历年助理医师考试真题,6.孕8周，腹部疼痛伴少量阴道流血，考虑输卵管异位妊娠，确定内出血的方法：A 腹部B超B 双合
13、诊检查C 腹部CTD 后穹窿穿刺,历年助理医师考试真题,7.女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴一侧下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织,最可能的诊断是：A 闭经B先兆流产C月经D月经不调E 异位妊娠,历年助理医师考试真题,8.确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢救措施应该是A给止血及升压药，B立即剖腹探察术C输血，输液D纠正休克后手术E 抗休克与剖腹探察术同时进行,9.早产的定义:A 妊娠37周，胎儿体重2500g而终止者B妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者C妊娠满28周至不足37周间分娩者D妊娠超过42周分娩者E妊娠36周，胎儿体重2500g而终止者,10【多选】早期习惯性流产原因有：A 子宫肌瘤B染色体异常C甲状腺功能低下D宫颈内口松弛E黄体功能不全,
