1、临床血液学检验的质量控制,孙长义,临床血液学检验的全面质量控制,质量是科室生存的保证，要将质量落实到实处，而不能走过场。通过对室内质控的层层把关，对室间质评的横向比较，及时发现问题，努力将质量问题降为零。传统的经验管理模式已不能适应社会发展的需要，取而代之的是现代化、系统化、信息化的动态科学管理模式。,临床血液学检验的全面质量控制,如何适应传统观念的改变，如何在新的条件和环境下为临床提供准确、及时、可靠的信息，检验科的工作越来越重要。增强科室全体成员的质量参与意识，由过去被动管理变为主动的自我质量控制；由以往要我提高质量转变为我要提高质量。激发“质量第一、患者致上”的工作责任感，科室形成以“努
2、力提高医疗服务质量、实现零投诉、让患者满意”为目的的工作氛围。,临床血液学检验的全面质量控制,全面质量控制：是指从临床医生申请实验开始至实验室完成检测，以及登记和发出报告的全过程中一系列保证实验质量的方法和措施，包括分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。,一、分析前质量控制,1.操作人员上岗前的培训：随着高新技术在医学检验中的应用，技术人员培训已成为当务之急，先进的血细胞分析仪需要高素质的人员去使用，这些人员必须经过良好的技术培训。1.1.上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训。要对仪器的原理、操作SOP文件、使用注意事项、细胞分布直方图的意义、异常报警的含义、引起实验误差的因素
3、及仪器维护保养有充分的了解，掌握用ICSH推荐的标准方法校正仪器。,1.2.注意分析前、分析中、分析后的每一质控步骤；注意病人生理或病理因素给实验造成的误差或服用药物的干扰作用，随时监控仪器的工作状态；注意工作环境的电压变化和磁场、声波的干扰。能根据质控图的变化及时进行仪器的调试。测试后要根据临床诊断、直方图变化、各项参数的关系进行分析，确认无误后方能发出报告。1.3.必须具有高度的责任心和事业心，因此必须重视抓技术人员医德医风的思想教育和专业知识水平的提高。,2. 血细胞分析仪的性能校正：血细胞分析仪系精密电子仪器，由于测量电压低，易受各种干扰。新仪器安装后，或每次维修后，必须对仪器的技术性
4、能进行测试、评价，这对保证检验质量起着重要作用。ICSH公布了对血细胞分析仪的评价方案，规定的指标系统而全面，对于了解仪器性能和发现问题均有较重要意义。主要有以下几个方面。2.1.精密度：方法精密性的定义是，一个标本重复测定结果的重现性，以S和CV%表示。又分批内精密度及批间精密度。,以红细胞为例介绍评价精密度方法。首先选红细胞低值、正常值及高值标本各10 份，按常规方法分别测定红细胞数，每份标本重复测定3 次，记录结果。将标本放置室温2h ，重复上述测定，所得结果分别进行统计学处理，可得到不同含量的精密度，即批内重复实验CV值、批间重复实验CV值。,2.2.携带污染率：为避免测定完含量高的标
5、本后再测含量低的标本时所产生的影响，在携带污染率试验前，先测一定数量标本，使测定数达到稳定，然后取1份高值标本，连续测定3次，随后立即取1份低值标本连续测定3次，计算携带污染率。2.3.总重复性：包含重复测定的随机误差与携带污染双重变异因素。测定时随机取标本20份，按常规方法测定，并放置2h及4h后，再分别测定。将3次测定结果以变异分析作统计处理。计算被测仪器检测该项目的总重复性CV值。,2.4.线性范围：一种测定方法，其测定值与稀释倍数成线性关系的范围越广越理想，至少应包括正常参考范围及常见到的病理范围。 为了评价在某一浓度是否为线性关系，需将从回归线上的偏离变异值与重复试验变异值进行比较。
6、线性判断最好是可目测判断，否则需做线性回归分析。 重复试验变异值的求法只是把每个稀释度当作一个标本处理。,2.5.可比性：可比性是指一些血液学测定，如红细胞、白细胞测定等。 要评价新仪器，将仪器所得结果与常规方法所得结果相比较，如一致即为与常规方法有可比性。 以测定白细胞对比结果为例，假设被评价仪器测定结果为P，常规测定结果为Q，二者之差dPQ , 计算 t=0.46，由查表可知，p0.05，证明评价的仪器与常规方法有可比性。,2.6.白细胞分类的校正（1）重复性：（略）。（2）准确性：主要是看仪器与显微镜检查结果的相关程度。抽取10人份抗凝静脉血，进行测定，每份重复2次，取白细胞分类均值。同
7、时每份血推4 张血片，选择4个人对每张血片油镜分类200个白细胞，共计800个白细胞取均值，与机器进行相关性对比。（3）对异常型态细胞的识别能力：观察对血液内存在一定数量异常细胞（特别是幼稚细胞）的样本，是否能从直方图中反映出来。,3.血红蛋白及血细胞计数的校正：理想的仪器校正方法是取1份新鲜血液，经ICSH推荐的方法定值后，用其校正仪器的各项参数。3.1.Hb 测定（氰化高铁血红蛋白测定法）的校正 3.2.血细胞计数的校正：目测法细胞计数是血细胞分析仪校正的关键步骤，无论多么高档的仪器，均要用目测细胞计数的血液去校正仪器。,目测WBC计数法同其他实验方法一样，存在着实验误差，这种误差大致分成
8、技术误差和固有误差。一般说来，技术误差主要由于实验操作人员的技术素质和思想素质及实验条件决定的，这种误差随着工作人员技术水平的提高，责任心的增强及仪器、试剂的标准化是可以逐步减低的，甚至是可以避免的。固有误差是实验方法本身存在的，即使技术熟练者，使用同一仪器，用同一稀释液多次充液计数，结果也常有一定差异。,目测法WBC 计数的系统误差来源于血红蛋白吸管、计数池及盖玻片是否标准化。微量吸管须用水银法检查校正，误差应1% ；计数池的深度可用分卡尺法测定，误差应2 % ；计数室面积可用测微尺测定，每大格边长误差应1 % ；盖玻片应为专用血细胞计数盖片（约24mm20mm0.6 mm ) ，要求两面平
9、整、光滑，高倍镜检无裂隙，两面光单平面误差应0.002mm 。,目测法WBC 固有误差是白细胞在计数室分布不均造成的。实验证明，固有误差应包括计算细胞数、吸管、计算板三个方面，一般认为同一样本多支吸管稀释，在多个计算板计数，所得值更接近真值水平。一般来说，计数范围越大，计数细胞越多，误差越小。在白细胞减少症患者要取2 倍量血液计数，保证结果准确性。,操作的规范化：实验人员的正规操作是准确计数的关键。采血量要准，吸血要快，放血要慢，如取末梢血要防止用力挤压，以免混入人组织液，使血液凝固。有人报道，第三滴以后的血液，白细胞计数趋于稳定。充液过多，断续充液，产生气泡或充液后盖片移动，均可使细胞分布不
10、匀，使计数结果偏高或偏低。,血液分析仪校准规范化建议血液分析仪校准的一般要求：1.仪器安装时必须由厂家进行校准并提供校准记录，否则不得投入使用。2.建立适合本室的血液分析仪校准程序并写成文件，内容包括：校准物的溯源性、来源、名称及保存方法；校准的具体方法和步骤；何时要求进行校准、有何人负责实施等。3. 建议还对校准物、校准方法、何时需要校准以及对其他有关设备的校准等内容都作了详细的规定。,4.标本的采集和储存 4.1.血液分析仪一般要求用抗凝的静脉血，尽可能不用末梢采微量血。因为不同末梢部位与静脉血存在着差异。从技术角度讲，毛细血管采血量较少，特别对一些全自动的仪器，不易采到足够量，更不能在有
11、疑问时重复检查。因此，除了少数不易取得静脉血，如婴儿、大面积烧伤等以外，均应用静脉血。4.2.采血容器：发达国家为了保证血液质量，防止操作者受血液感染，多用真空采血系统，既可使血液分析达到自动化又可进行质量控制和保证操作者安全。,4.3.抗凝剂：ICSH推荐用EDTA-K2 ，其含量规定为1.52.0mg / ml全血。试验证实EDTA-K2抗凝血在采血l h内，MPV较即刻检查有明显升高，l h后基本恒定，18 h各点比较恒定，随时间及温度变化不大。 实验证实，EDTA-Na2对血常规检查与EDTA-K2抗凝血相比无明显变化，且试剂价格低廉，但其溶解度较低，用手指血在小管抗凝时，EDTA-N
12、a2不易得到满意效果。,4.4.血液的贮存：上述抗凝血在室温下，WBC、RBC、PLT可稳定24h，白细胞分类可稳定68 h，血红蛋白可稳定数日，但2h后粒细胞形态即有变化，故需作镜检下分类者，应及早推制血片。虽然4条件可延长血液贮存期，但血小板不宜在低温下贮存，否则会影响PLT和MPV值，不能及时检验时，血液应在室温保存。,4.5.血液的稀释：在使用半自动血液分析仪时，血液需经预稀释后方能检验，此时应特别注意稀释溶血现象。 所谓稀释溶血，是指血液经高倍数稀释后，随着放置时间的延长，血细胞自行溶解的现象。 下图是血液经1:5000和1:500倍稀释后不同时相，稀释溶血引起细胞计数的变化。,5.
13、受检者生理状态对实验结果的形响：注意不同生理状态各项参数的变化，避免由于生理状态不同引起的偏差是质量控制的重要环节。 也有报道每日不同时相（上午、中午、晚上）白细胞总数也有一定差别。因此非急诊病人最好固定在某一时间检查，这对于动态观察指标的病例尤为重要。,6.校准品：校准物和质控物是两种必不可少的物质。校准物是指 “一种用于校准、分度或修正测量值的物质或装置”。对于血细胞分析仪来说，校准物有两种，一是标准的分析仪器，另一种是经用参考方法准确定值的血液或其他人工微粒制品。校准物仅用在仪器有变动时校准仪器。质控物不同于校准物，它是 “一种用于常规工作中核查、分析过程（或仪器）准确性的物质。随病人样
14、本一起进行分析”。,二、分析中质量控制,1试剂的质控1.1.试剂的选择原则：目前国内使用的血细胞分析仪基本上是进口产品，且绝大部分采用电阻抗法。阻抗法计数细胞的原理是基于细胞在测试系统中产生的脉冲大小与仪器内设定的阈值比较而得出的数据，每个细胞检测时显示的脉冲大小除与细胞大小有关外（如粒细胞者最大，淋巴细胞最小）, 还与溶血剂的种类、稀释液的渗透压、离子强度、电导率、PH、温度、出厂时仪器内固定的孔电流和脉冲增益等诸因素有关。,上述任一参数的变化，均可导致脉冲的变化，致使细胞计数和分类计数的错误。因此，欲得到准确的结果，原则上应使用原仪器的配套试剂。但如果国内开发出经过了原装试剂严格对照并经科
15、学鉴定认可的自配试剂是可以使用的。1.2.自配试剂应符合以下两个条件：第一，其测定结果应该一致，如达不到这一点，不能代替进口试剂。第二，自配试剂的成分不应损坏仪器的部件或影响其使用寿命。,2.标本的混匀：血样要符合实验要求，血液无凝块，采血管要清洁，便于血液混匀，仪器吸样前，标本要充分混匀。目前仪器都配有旋转混匀器，否则，一定要轻轻多次颠倒混匀。半自动仪器使用的一次性吸血管要经严格鉴定产品是否合格。自动稀释器要定期校正。,3.仪器的堵孔现象3.1.完全堵孔：标本不能通过微孔计数，也不显示结果，有的仪器还同时在屏幕上显示“Clog”。3.2.不完全堵孔 ：观察计数时间，如仪器工作正常，微孔通畅，
16、吸入0.5ml 标本的时间是固定的，当计数时间延长，表示仪器检测器发生不完全堵孔。如果是高级血细胞分析仪，屏幕上可显示计数时间延长并给予相应的信号。,看示波器波形，某些计数仪，当发生不完全堵孔时，仪器示波器上出现异常波形，可借此判断。听仪器声音，某些计数仪正常计数时，发出规律性的计数声音，不完全堵孔时，有不规则间断声。看计数指示灯闪动，某些计数仪正常计数时，在测定参数显示窗旁的红色计数指示灯有规律的闪动；无规律闪动常是不完全堵孔的表现。,3.3.检测器堵孔的原因 采血时用棉花擦Hb吸管，棉花纤维混人标本中；采血部位温度低或穿刺过浅，出血不畅，挤压造成纤维蛋白丝形成，甚至是小血凝块；血标本通过微
17、孔计数时，其中的蛋白质发生变性沉淀在孔道内而又未及时清洗；标本杯未盖好，空气中的灰尘落入杯中；节假日期间，仪器长时间不用，试剂中的水分蒸发，盐类结晶堵孔。,3.4.处理方法 a.用特制的专用小软毛刷轻轻刷几次微孔，再用盛稀释液的杯子在检测器上晃几下，可除去堵孔道外口的脏物； b.如不行，边按仪器的反冲装置，边刷微孔，可除去堵在孔道内并贴在孔道口周围的污物，但对向检测器内吸入空气的计数仪不能用此法。 C.如以上方法不行，应卸下检测器，装入水后用洗耳球从其顶端轻轻加压，使水从微孔射出即可冲走脏物。如未见水射出说明微孔被严重堵死，这时可用一根粗细合适的头发对着微孔穿入再拉出来，来回几次后，将检测器放
18、入水，用洗耳球从其顶端加压，即可排除堵孔。,如上述三步还不行，说明孔道内的脏物与孔道内壁粘得很紧，通常是由于变性的蛋白质一点一点地沉积在孔道内而又未及时清洗造成的，此时可用35的次氯酸钠溶液清洗，将检测器内装入少量次氯酸钠并把它浸泡在该溶液中5min左右（注意外面镀有金属保护膜的检测器不能浸泡在该溶液中，以防破坏金属膜），取出检测器，用洗耳球从其顶端加压，使清洗液从微孔射出，以排除堵孔，然后用水把检测器冲洗干净。,3.5.堵孔的预防节假日等停用之前，必须将仪器清洗干净，并将检测器浸在清洗剂（非离子表面活性剂加入蒸馏水中）中，切不可浸泡在稀释液中。每测完一批标本，按几次仪器反冲装置，以冲掉刚刚沉
19、淀的变性蛋白质；每日清洗，工作完毕，用清洗剂清洗检测器3次，并把检测器浸泡在该清洗剂中；每周清洗，卸下检测器，用35次氯酸钠浸泡清洗，再用显微镜观察微孔的清洁度。,三、分析后质量控制,1.保留标本备查：血样标本测定完毕，应在室温下至少保留1d，以备临床对检验结果有疑惑时复查、核对时用，这对于寻找检验结果出错的原因也很有好处。2.回顾性质量控制：目的在于控制本室工作的精密度，日间、批间检测的一致性，决定当日实验结果是否准确，能否及时报告。 回顾性质量控制方法很多，以均值图作为质量控制法，是多种室内质控方法中较重要的一种，方法较简易，与一般生化均值图一致，是衡量精确度和批间质量的较好方法，目前国内
20、多数血液学实验室已采用此种方法，不再赘述。,3.根据直方图变化确定是否需要显微镜检查细胞直方图，既给临床提供诊断参考数据，也为操作人员提供对仪器工作状态和实验结果是否可信的监控信息，要求必须在仔细分析直方图后，确定是否需要显微镜的检查再发出报告，这一点在白细胞分类计数更为重要。尽管现代高科技不断在血细胞分析仪上应用，可以多方位测量同一细胞，如容量电导光散射，电阻抗射频，光散射细胞化学，多角度偏振光散射等为原理的高档血细胞分析仪相继问世，但迄今为止，尚无一台血细胞分析仪能完全代替显微镜进行白细胞分类计数。,4.分析实验结果各参数之间的关系在电阻法测量报告的参数之间，许多参数有内在联系，比如RBC
21、、HCT与MCV, Hb、RBC与MCH之间，又如RDW与涂片的红细胞形态变化之间，都有明显的相关关系。分析仪器检测结果与涂片细胞形态的变化和有核细胞分布情况相结合，可进一步验证仪器运行是否正常，结果是否准确。,5.与临床资料进行相关分析：当出现异常结果时，是否可以从临床角度加以解释，或是否与其他实验参数相关。例如Hb值的高或低，是否可由输血、大量失水或出血、溶血来解释，MCHC的高或低与瑞氏染色的血片上红细胞的色素是否一致，白细胞与血小板计数值是否与血片上白细胞、血小板分布一致情况相一致等相互参照。另外，将血常规检查结果记录在登记本上，这既是一种好的临床实践，同时也提供了一种质量控制方法，特
22、别是对血液病人或化疗者更为有用。在发现偶然误差中很有用处，如贴错标签，抗凝不当，标本混合不充分等。,6. 审查病人结果首先要查找危及生命或特殊的结果，审查包括与以前的结果比较，如发现不能使用的结果，要进行重复分析以及核对。若经核对完全是正确的，那么与临床医师接触，以保证化验结果与病情的一致。在出现可能危及生命结果的情况下，这些结果要电话通知主管医师，同时这个实验要重复一次，以防差错。在结果中应注明已重复分析，结果被确认，并告诉医师等。,危急值：1.白细胞，低值：3.0109 /L；高值：20109 /L2.血小板，低值： 50109 /L；高值： 400109 /L3.发现幼稚细胞,7.定期征
23、求临床医护人员对本室结果的评价,临床医生对实验数据的评价是质量控制的重要环节，临床医生最熟悉病人的病理变化和疾病的发展过程，实验数据是否符合临床也是衡量结果正确与否的重要方面之一。因此，实验室工作人员要经常、定期、虚心地听取临床医生的意见，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。,8.积极参加室间质量控制：通过参加室间质评可以将自己的血液分析仪的准确度与精密度和同类仪器进行比较，及时发现问题，有利于保证检测质量。总之，坚持以预防为主，在实验全过程的前、中、后层层把关、才能实现科室的全面质量管理，最终达到提高经济效益和社会效益之目的，只有主动迎接市场经济的竞争和挑战，才能立于不败之地。,室间质量评价失败的原因分析,校准和系统维护计划失败；室内质量控制失控；实验人员的能力欠缺；结果的评价、计算和抄写错误；室间质评样本处理不当，如冻干质控物的复溶、混合、移液和储存不当；室间质评样本本身存在质量问题；室间质评组织者公议值或靶值定值不准。,不满意的EQA结果可分为如下几种类型：书写误差方法学问题 技术问题 室间质评标本问题 结果评价的问题 经调查后无法解释,文件记录不满意室间质评的样本格式,感谢各位代表 光临！,
