1、乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择,复旦大学肿瘤医院放疗科陈佳艺,实体瘤脑转移概况,发生于所有成年人恶性肿瘤的10-30%发生率因原发肿瘤不同而不同未治疗的多发脑转移自然病程仅1月，全脑照射后的中位生存为4-6月乳腺癌脑转移全脑照射后的中位生存时间达8月,实体瘤脑转移治疗现状,351份问卷，241所社区和教学医院，160所回答116/160（ 75%）“从无考虑脑M手术治疗”27%初治患者考虑联合全脑+SRS，其中70%表示根据病情决定是否联合SRS81%的单位并不把脑M病灶作为限定SRS指征的绝对参数,Jpn J Clin Oncol 2009;39(1)2226,实体瘤脑转移的治疗
2、选择,手术治疗 放射治疗全颅放疗伽马刀照射三维适形放疗 化学治疗（替莫唑胺之前）缺乏有效药物,影响脑转移患者生存的主要因素,recursive partitioning analysis（RPA-年龄，KPS和原发肿瘤控制情况）性别脑转移灶数目和部位（幕上/幕下）颅外转移的及其控制程度,放疗剂量化疗有无诊断乳腺癌至出现脑转移的无病间期影响原发肿瘤的预后指标,RPA评分,I：KPS70、年龄65岁、原发肿瘤已控制且无颅外 肿瘤播散II ：介于两者之间III：KPS 70 (P .001), 单个转移灶 (P 5.023), 无颅外转移存在 (P .001), 和低 RPA 评分(P .001)多
3、因素：KPS (RR of 4.00; P .001) ，颅外转移存在 (RR of 1.54; P =.024),分割剂量的意义,没有明显证实剂量增加对生存率的意义全脑放疗的时间剂量效应应根据病灶部位，数目，总体预后来确定全脑放疗后复发的患者可以考虑谨慎地再程放疗在预后良好的患者，如RPAI级，全颅照射配合立体定向放疗或适形放疗是更合理的选择,放疗联合替莫唑胺治疗颅内肿瘤,TMZ 新型烷化剂细胞毒药物 具有良好的透过血脑屏障的能力 具有放疗增敏作用 （同期及序贯）血液学和非血液学毒性均较为轻微,替莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移,II期临床试验 适应症肺癌（NSCLC, SCLC）乳腺癌恶性黑
4、色素瘤 等 方案同期：全脑放疗30-40Gy+TMZ 75 mg/m2/d序贯： 150-200 mg/m2/d, d1-5, Q28d3,替莫唑胺联合全脑放疗的临床II期研究,入组条件：二维可测量颅内转移灶同期放化疗：全脑放疗30Gy/10F+TMZ 75 mg/m2/d后续治疗： 30Gy/10F+TMZ 75 mg/m2/d，21天/28天，连续至12周期入组患者：27例（乳腺癌+NSCLC）,Cancer. 2008 Nov 1;113(9):2524-31,结果,CR 2例（7.4%）PR 11例（40.7%）中位生存8.8 个月中位无进展生存时间6月3度毒性反应出现仅2例,替莫唑胺
5、联合放疗治疗实体瘤脑转移,疗效RR高明显改善生活质量可能延长生存 毒性胃肠道反应血液学毒性轻微,实体瘤脑转移卡培他滨楷莱沙利度胺 研究结点安全性有效率生活质量,替莫唑胺联合其他药物+/-放疗治疗,病 例 分 享,病 例 一,基本资料: 女性，50岁原发肿瘤及治疗:2007.12.25 左乳癌改良根治术 术后病理: IDC 部分髓样癌，ALN 6/26+， ER -, PR +/-, Neu +2008.01 DCE 6 2008.06左胸壁+左锁上RT 50Gy,病 例 一,本次病程及治疗:2008.08出现头痛，CT及MRI：左基底节和左枕叶占位伴水肿2008.09.01 - 10.06 R
6、T 40Gy/20Fx TMZ 75mg/m2 qd2008.10.20 TMZ 150 mg/m25d / 28d,病 例 一,结果：症状改善: 放疗中头痛缓解，四肢肌力5级，开始2周后撤去甘露醇及地塞米松影像学变化: 治疗结束时MRI ：左基底节占位退缩，左枕叶肿瘤缩小 后续TMZ化疗1程后MRI：左基底节及左枕叶转移肿瘤基本退缩,病 例 一,治疗毒性:治疗中无神经系统症状，无血液学毒性治疗后3周中性粒细胞下降 G1,放疗前,放疗结束时,放疗结束后1月,放疗前,放疗结束时,放疗结束后1月,放疗结束后3个月，ECOG 0，无神经系统症状，无其他部位转移灶出现TMZ辅助化疗中,病 例 二,基本
7、资料：女性，46岁原发肿瘤及治疗:2005.12 右乳改良根治术 术后病理: IDC, II级, 脉管+，ALN 1/15 +, ER+, PR+CEF 6 2006.05.08-06.08 右锁上及内乳区RT 50Gy同期 TAM 10 mg Bid6m，枢瑞10 mg qd12m,病 例 二,复发及转移的治疗: 2008.01 右胸壁R，多个胸椎、腰椎M 唑来膦酸治疗 2月， NVB 治疗2程后右胸壁结节消退，骨M进展 2008.08 腰椎姑息放疗 30 Gy,病 例 二,本次病程及治疗: 2008.09头痛伴恶心、呕吐，左眼复视、内 收障碍 MRI：左脑、小脑、脑干多发脑转移性病变 20
8、08.10.1511.13 RT 40Gy/20Fx TMZ 75mg/m2 qd,病 例 二,结果：症状改善: 治疗开始1周后头痛缓解，无恶性呕吐，第4周复视好转，撤去甘露醇及地塞米松影像学变化: 同期放化疗结束时MRI ：左脑、小脑及脑干多发转移灶较前缩小治疗毒性: 治疗前及治疗中 G2中心粒细胞下降 既往化疗,治疗前,放疗结束时,治疗前,放疗结束时,放疗结束时,治疗前,治疗前,放疗结束时,病例三,患者女性，61岁02年左乳癌改良根治术，术后病理左乳IDC，II级，脉管癌栓，ALN16/25，ER-,PR-,NEU+术后FEC化疗6次，左胸壁，锁骨上，内乳放疗04年左胸壁复发，行再次放疗，
9、NVB+希罗达化疗09-3共济失调，脑MRI示小脑M,治疗方案,全颅照射TD30Gy/10F放疗后口服希罗达1500mg bid，14天/21天放疗后2周起共济失调明显缓解,治疗前脑MRI,治疗后脑MRI,放疗后3月,放疗后6月,病 例四,基本资料：男性，57岁原发肿瘤及治疗:2003.10 直肠癌根治术 术后病理:中分化溃疡型管状腺癌，侵及深肌层，肠周淋巴结 3/15 +术后辅助治疗化疗：5-Fu+L-OHP 6放疗：盆腔放疗,病 例 四,本次病程及治疗: 2008.12头痛、眩晕伴恶心，双下肢肌力2级辅助检查 MRI：右侧小脑占位性病变 胸部CT：两肺散在小结节2008.12.152009
10、.01.19 WBRT 40Gy/20Fx 瘤床加量 10Gy/5Fx 同期TMZ 75mg/m2 qd,病 例 四,结果：症状改善: 治疗开始后1周头痛眩晕缓解，撤去甘露醇及地塞米松同期放化疗结束时，双下肢肌力4+级结束后一月，四肢肌力正常，无神经系统症状影像学变化: 同期放化疗结束后4周复查MRI ：右小脑转移灶缩小治疗毒性:消化道症状：恶心，轻微呕吐，治疗结束后即消失血液学毒性：G0,治 疗 前,RT+TMZ 4周后,治 疗 前,RT+TMZ 4周后,治 疗 前,治疗4周后,小结,放疗联合替莫唑胺在乳腺癌及其他实体瘤脑转移的治疗有效安全,需要继续探讨的问题最佳时机/剂量在单纯颅内转移和合并颅外转移患者中分别的地位和小分子TKI(lapatinib)联合治疗Her-2阳性患者脑M的前景,
