1、五官科常见疾病,【病案简析】,案例16-1 男性患者，年龄30岁，因受凉后出现咽部疼痛不适，吞咽加重，伴有头痛，轻度畏寒二天。检查：体温38.5，咽部粘膜充血，咽后壁散在淋巴滤泡，血常规检查发现白细胞增高。问题： 1.患者初步诊断什么疾病？ 2.如何指导该患者正确用药？ 3.如何对该患者进行健康教育？,案例16-2,男性患者，年龄16岁，双眼先后出现发痒、发红、异物感2天，自述眼部分泌物多，晨起时明显，检查：双眼结膜明显充血，以穹窿部结膜为甚，角膜透明。问题： 1.患者初步诊断什么疾病？ 2.如何指导该患者正确用药？ 3.如何对该患者进行健康教育？,第一节急性咽炎,急性咽炎（acute pha
2、ryngitis）是咽粘膜，粘膜下组织的急性炎症，可为上呼吸道感染的组成部分。秋冬与冬春之交多见。可通过飞沫和密切接触而传染。本病也可以是全身疾病的局部表现或急性传染病之前驱症状。,【病因】,常由病毒感染引起，可继发葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等细菌感染。受凉、过度疲劳、过度烟酒、粉尘浓度超标、高温下作业、有害气体刺激等可诱发本病。,【临床表现】,起病急、初起时咽部干燥、灼热、继之疼痛，吞咽时加重，并可放射至耳部。有时全身不适、关节酸痛、头痛、食欲不振，并有不同程度的发热。检查口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；表面有黄白色点状渗出物，下颌淋巴结肿大并
3、有压痛。体温可升高至38，根据病原的不同白细胞可增多，正常或减少。,【诊断】,根据发病急，咽部疼痛，咽粘膜弥漫性充血，本病诊断不难。对儿童病人应注意某些急性传染病（如麻疹、猩红热、流感和百日咳等）的前驱期有类似急性咽炎的症状和体征，应注意鉴别。本病如治疗不及时可向邻近蔓延可引起中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、喉炎、气管及支气管肺炎等并发症。,【治疗】,对症治疗，通畅大便，多饮水。发热者应用抗生素、磺胺类药和抗病毒药（如吗啉双胍、金刚烷胺、病毒灵等）。局部可用15000呋喃西林液或复方硼砂液漱口，杜来芬、洗必太、薄荷片或含碘片含化，或抗生素加激素雾化吸入。,中医中药治疗：恶寒重，发热轻，无汗，脉浮者可用麻
4、黄汤内服。发热重，恶寒轻者则有银翘散内服，亦可用牛黄解毒丸、解毒消炎丸、六神丸内服。局部可用冰硼散或锡类散吹入咽中。针刺颊车，合谷，少商或作下颌角封闭，可使炎症消退，止痛效果尤佳。,第二节慢性咽炎,慢性咽炎（chronic pharyngitis）系咽粘膜、粘膜下及淋巴组织的慢性炎症。常为呼吸道慢性炎症的一部分。本病多见于成人，病程长，症状顽固，治疗困难。,【病因】,局部因素：多为急性咽炎反复发作或延误治疗转为慢性。患有各种鼻病，因鼻阻塞而长期张口呼吸及鼻腔分泌物下流，致长期刺激咽部，或慢性扁桃体炎，龋病等影响所致。物理化学因素刺激：如粉尘、颈部放疗、长期接触化学气体、烟酒过度等都可引起本病。
5、全身因素：各种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症，心血管疾病，新陈代谢障碍，肝脏及肾脏病等都可继发本病。,【临床表现 】,临床表现全身症状不明显，以咽部不适感为主，可有咽干、灼热、异物感等。常有透明粘稠痰块咳出，故患者常有清嗓动作。患者症状不影响进食，但在精神状态不佳时有所加重。患者可有咽反射敏感，在晨起漱口时明显。临床以慢性单纯性咽炎和慢性肥厚性咽炎为多；慢性萎缩性咽炎较少。,检查口见咽粘膜充血或肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生，可有咽侧索增厚等表现。萎缩性咽炎则有咽粘膜萎缩，干燥显苍白，常合并萎缩性鼻炎,【诊断】,依据临床表现及检查，排除其他器质性疾病后可做出诊断。但本病需和咽异感症、邻近器官
6、恶性肿瘤的早期症状尤其是食道癌早期相鉴别。特别是中老年病患者，除详细了解病史外，还要进行必要地相关检查，以免误诊。,【治疗】,本病以局部治疗及结合中医药治疗为主，除急性发作外，不宜全身使用抗菌素。病因治疗：消除各种致病因素，如治疗全身性疾病，治疗鼻窦炎。注意营养，增强体质锻练。避免刺激性食物及烟酒，发音不当应矫正。在有粉尘或刺激性气体环境中工作者应戴口罩。,药物治疗：局部可用复方硼砂溶液、呋喃西林、2%硼酸液、3%盐水等漱口，3%碘甘油涂咽，或者含化碘喉片，薄荷喉片及六神丸等。口服滋阴生津、清热润肺中药，如元参、麦冬，生地，双花，射干，甘草煎服。对萎缩性咽炎可服维生素A、B2、C、E以促进粘膜
7、上皮增生。,第三节急性扁桃体炎,急性扁桃体炎（acute tonsillitis）是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。中医称为“乳蛾”、“喉蛾”或“莲房蛾”。常伴有程度不同的急性咽炎。本病多发生于儿童及青少年。在季节、气温变化时。本病有传染性，经飞沫和接触传染。,【病因】,本病由病毒及细菌感染引起。病毒可为腺病毒、鼻病毒等。细菌主要是乙型溶血性链球菌，次为非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等。当机体在受凉、过度疲劳、烟酒过度等情况下，可导致机体免疫力下降，使病原体乘虚而入，导致感染。,【临床表现】,本病发病急，临床上常见者为以下两种类型。急性卡他性
8、扁桃体炎：多为病毒感染引起，炎症局限于扁桃体表面粘膜。可有程度不同的咽痛及吞咽疼痛，并伴有全身不适、畏寒，低热等症状。病情相对较轻，并发症少。检查可见咽部充血，扁桃体充血、肿大，表面可无分泌物,急性化脓性扁桃体炎：多为细菌感染所致，因炎症累及扁桃体实质，患者全身及局部均较重。患者咽痛明显，吞咽加重，并向耳更部放射。全身症状可有头痛、寒战、高热、四肢酸痛等。检查可见扁桃体明显充血、肿大，表面有黄色脓点附着，脓点可用棉签擦去而无出血。可有颌下淋巴结肿大及压痛。如发生在儿童，全身及局部症状较成人重，甚至可因高热而出现惊厥、抽搐。急性扁桃体炎患者应做血常规检查，病毒感染显示淋巴细胞增高，细菌感染显示嗜
9、中性粒细胞增高。必要时做咽拭子涂片检查和细菌培养。,【并发症】,急性扁桃体炎，尤其是化脓性扁桃体炎在患者抵抗力低或治疗不及时时可引起局部及全身并发症。局部并发症 最常见为扁桃体周围脓肿，其他也可有急性颈淋巴结炎、急性中耳炎、急性鼻炎、急性喉炎等。全身并发症 急性化脓性扁桃体炎可引起风湿热、关节炎、急性肾炎、心肌炎、亚急性心内膜炎、败血症等全身并发症。,【诊断及鉴别诊断】,急性扁桃体炎一般都具有典型之临床表现，故不难诊断。血、尿常规检查、血小板计数及咽拭子涂片检查和细菌培养，对于与其他疾病的鉴别诊断有其重要意义。须注意与咽白喉、猩红热、流行性出血热、溃疡膜性咽峡炎、单核白细胞增多症，粒性白细胞缺
10、乏症及淋巴白血病等相鉴别。,【治疗】,一般治疗 与急性咽炎相同，注意休息，多饮水，通便等。局部治疗 常用3%硼酸溶液、1/5000呋喃西林溶液等含漱，含服有消炎作用的喉片，或抗生素溶液局部喷雾等。,全身治疗 应全身应用足量抗菌素，依据病情口服或静脉给药，青霉素类为首选。也可配合使用其他抗菌素及抗病毒类药物，病情重者可适量加用激素，如强地松、氢化可的松、地塞米松等。抗菌素最好用至症状消退后一周，以防复发。如咽痛剧烈，可加用消炎痛或扑炎痛等药物。中医中药 凡恶寒、高热、脉浮、无汗者可用甘桔汤（甘草、桔梗、银花、马勃）或麻杏石甘汤。凡高热、无恶寒、口干，舌燥、脉数而浮者可用甘露饮（天冬、麦冬、生地、
11、石斛、茯苓、楷杷叶、茵陈、甘草、熟地、枳壳）。,第四节急性化脓性中耳炎,急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）是中耳鼓室粘膜的急性化脓性炎症。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等。本病较常见，好发于儿童。临床上以耳痛，鼓膜充血、穿孔，耳流脓为主要特点。,【感染途径】,咽鼓管途径：为主要感染途径。（一） 急性上呼吸道感染时，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎症向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、肿胀、纤毛运动障碍，致病菌乘虚侵入中耳。（二） 急性传染病，如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病。急性化脓性中耳炎亦可
12、为上述传染病的局部表现。,（三） 在污水中游泳或跳水、不适当的咽鼓吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，均可导致细菌循咽鼓管侵入中耳。婴幼儿基于其解剖生理特点，比成人更易经此途径引起中耳感染。婴幼儿的咽鼓管短、宽而平直，如哺乳位置不当，平卧吮奶，乳汁或呕吐物可经咽鼓管流入中耳。外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管时，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。血行感染：极少见。,【临床表现】,主要症状为耳痛、耳流脓和听力减退，全身症状轻重不一，婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。因此，要详细检查鼓膜，以明确诊断。,临床症状及检查所见随病理改变而不同，一般分为以下四
13、期：早期：鼓室粘膜充血水肿、血管扩张，腺体分泌增加，鼓室内有浆液性炎性渗出物。自觉耳堵塞感、轻度听力减退和轻微耳痛，一般无明显全身症状，或有低热。 检查：鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管，此期为时不久，常被忽视，特别是小儿更不易觉察。,中期：炎症继续发展，症状随之加重，耳痛剧烈，呈搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。听力减退显著。全身症状亦明显，可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退。小儿哭闹不安，体温可高达40。惊厥，伴呕吐、腹泻等消化道症状。 检查：鼓膜弥漫性充血，伴肿胀，向外膨出，初见于后上部。后渐全部外凸。正常标志难以辩认。血象：白细胞总数增多，中性白细胞比例增加。
14、,晚期：鼓室积脓增加，鼓膜毛细血管受压，出现小静脉血栓性静脉炎，局部坏死溃破。致鼓膜穿孔，脓液由此外泄。由于脓液得以引流，局部症状和全身症状亦随着改善，耳痛减轻，体温下降。耳漏初为血水样，后为粘脓性或脓性 检查：鼓膜穿孔前，局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出。听力检查呈传导性耳聋。,恢复期：鼓膜穿孔引流通畅后，炎症逐渐消退，鼓室粘膜恢复正常，耳流脓逐渐消失，小的穿孔可自行修复。 检查：可见鼓膜紧张部小穿孔，外耳道内有脓性分泌物或干燥,【治疗】,治疗原则为控制感染、通畅引流及病因治疗。,全身治疗：（一） 早应用足量
15、抗生素或磺胺类药物控制感染，直至症状消退后57日停药，务求彻底治愈。一般可用青霉素、磺胺异恶唑、头孢菌素类药物等。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用针对性抗生素。（二） 理疗，如红外线、超短波等，有助于炎症吸收。（三） 全身支持疗法，注意休息，调节饮食。,局部治疗（一）鼓膜穿孔前： 1. 13%酚甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔的应立即停药，因该药遇脓液后释放出石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。 2.鼓膜切开术：如全身局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后明显减轻；或穿孔太小，引流不畅；或有并发症可疑，但非需即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。,（二）鼓膜
16、穿孔后： 1.先以3%双氧水清洗，并拭净外耳道脓液，以便药物进入中耳发挥作用。2.局部用药以抗生素滴耳液为主，每日34次，避免使用耳毒性的滴耳夜。恢复期，可选用4%硼酸甘油、2.55%氯霉素甘油等滴耳，便于消肿、干耳。 3.感染完全控制后，鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓膜修补术。病因治疗：积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。,【预防】,锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。广泛开展各种传染病的预防接种工作。陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳。,第五节 细菌性结膜炎,一、急性卡他性结膜炎（acute catarrhat conjunctivitis）
17、 【病因】 本病是由细菌感染引起，是一种常见的传染性眼病，俗称“红眼”或“火眼”。常见的细菌有科-韦（Koch-Weeks）杆菌、肺炎双球菌、流行性感冒杆菌、金黄色葡萄球菌等。一般多在春夏暖和季节流行，但由肺炎双球菌引起者多见于冬季。,【临床表现】,潜伏期1-3天，急性发病，两眼同时或先后相隔1-2天发病。患者自觉刺痒及异物感，进而烧灼、畏光、眼睑因肿胀难于睁开。有时因分泌过多感到视力模糊，出现虹视，除去分泌物后，视力立即恢复。,分泌物为粘液或粘液脓性，可粘着睑缘及睫毛，晨起封闭睑裂。重者分泌物中的纤维蛋白凝成乳白色假膜，附着在睑膜结膜的表面，很易用镊子剥离，留下有轻微的出血面，但无组织缺损。
18、检查时，应与真膜区别，后者呈灰黄色，由白喉杆菌引起，为大量的纤维蛋白与坏死的结膜凝结而成，不易剥离，如强行除去，其下露出溃疡面，引起出血及组织损伤，临床上叫做膜性结膜炎。,睑球结膜充血，以睑结膜及穹窿结膜最明显，有时尚可合并球结膜水肿，眼睑红肿。由科-韦氏杆菌、肺炎球菌及流感杆菌引起者，结膜下常有出血点，球结膜水肿。 发病34天病情达到高潮，以后逐渐减轻，约两周痊愈，可并发边缘性角膜浸润或溃疡。,【治疗】,点抗生素眼药水，0.25%氯霉素、0.5%金霉素、0.4%庆大霉素、12.5%链霉素，0.5%卡那霉素，每12小时一次，晚间涂以抗生素眼膏，也可用15%磺胺醋酰钠及5%磺胺嘧啶眼液或眼膏。必
19、要时早期作分泌物涂片或结膜刮片或检查致病菌并作药敏试验。,【,分泌物过多，可用生理盐水或3的硼酸水冲洗，每日23次。 禁忌包扎及热敷。 治疗必须及时、彻底，在症状基本消退后，尚应继续点药12周，以防转成慢性或复发。,二、慢性卡他性结膜炎（chronic catarrhar conjunetivitis）,【病因】感染因素：急性卡他性结膜炎未完全治愈而转为慢性；可开始时感染的细菌数量不大，病菌毒力不强，或病人抵抗力强，在发病之初症状轻微，病人不予注意，迁延为慢性。Morax-Axenfeld双杆菌、卡他球菌、大肠杆菌、链球菌等均可引起此病。,非感染因素：不良环境的刺激，如异物、风沙、烟尘、强光等
20、；其它眼病的影响，如倒睫、泪道堵塞，睑板腺分泌旺盛，睑缘炎、屈光不正、隐斜视等；另外不良的生活习惯如睡眠不足、烟、酒过度或长期应用某些刺激性眼药或化妆品，均可成为慢性结膜炎的病因。,【临床表现】,症状：患眼刺痒、灼热感、刺痛、异物感。晚间或阅读时较显著，且有眼疲劳感。分泌物不多，常为粘液性，晨起时易将眼睑粘着。也有感觉眼部干燥者。病人自觉症状往往较客观检查所见严重，但也有无任何不适者。 体征：轻者仅有结膜稍充血，但持续日久者，泪阜部及睑结膜略显肥厚，睑缘轻度充血，白天眦部有白色泡沫状分泌物。,【治疗】,首先是去除致病因。其次是滴0.250.5%硫酸锌眼药水，每日3次。如为葡萄球菌感染，则可滴用
21、氯霉素或磺胺醋酰钠眼药水。久治不愈者，应作屈光及眼底检查，并给予适当矫正。,三、淋菌性结膜炎(gonococcal conjunctivitis,【病因】 由淋球菌引起。成年人主要为淋菌性急性尿道炎的自身感染，单眼多于双眼。新生儿则为产道感染，常双眼同时发病。,【临床表现】,潜伏期24天，表现为急性化脓性结膜炎，因分泌物特多且为脓性故又称脓漏眼。眼睑肿胀，结膜水肿，病情发展急速，45天达高潮，36周才渐消退，可并发角膜溃疡和穿孔。一般新生儿的病情较成年人为轻。,【治疗】,结膜囊冲洗：脓性分泌物多时，用生理盐水或多或1：1000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊，冲洗时患者头歪向患眼侧以防健眼被传染。 青霉
22、素制剂：局部可点1的硫苄青素液，35分钟一次，全身肌注青霉素，待症状消失后继续点药数日。 淋必治：对青霉过敏或耐药者可肌注淋必治2g一次，对顽固病例可肌注两次。,【预防】,病人严格隔离，一眼患病，健眼戴透明眼罩，眼鼻侧要封严，颞侧开放透气。 被污染的医疗器械要严格消毒并专用，用过的敷料要烧掉。 患者不能到公共场所，小便或接触眼后手要消毒以防传染给他人及健眼。 患者淋菌性尿道炎的孕妇，产前应治愈，婴儿出生后应立即用抗生素眼液或1硫酸银点眼，以预防新生儿淋菌性结膜炎的发生。 医护人员在诊治病人时应戴保护眼镜。接诊后应及时用消毒液洗手。,第六节 沙眼,沙眼(trachoma)是指由沙眼衣原体引起的一
23、种慢性传染性结膜角膜炎，病程可达数年或数十年。其发病与环境和个人卫生条件有关，严重者可致盲。,【病因】,沙眼的病原体是沙眼衣原体，患者的眼部分泌物是传染源，通过接触患者眼部分泌物传染。,【临床表现】,沙眼急性期的表现主要是异物感、流泪、畏光伴眼部粘液性分泌物。检查可见结膜充血，乳头增生及穹窿结膜大量滤泡。此期如及时治愈，可不留瘢痕，如未治愈则在数周后进入慢性期。,慢性期病人的自觉症状多不明显或仅有轻微的异物感、干涩感、发痒感。检查可发现患者有结膜和角膜病变，以结膜病变为常见。其结膜病变表现为活动性病变和退行性病变；活动性病变是指上睑结膜出现血管模糊、滤泡形成、乳头增生。退行性病变是指结膜上瘢痕
24、形成，瘢痕早期为网纹状，逐渐发展使结膜全部瘢痕化。角膜病变是指由于炎症使角膜周围血管侵入角膜，称沙眼角膜血管翳，如血管翳继续发展则影响视力。后期沙眼患者可出现慢性泪囊炎、睑内翻倒睫、角膜混浊、实质性干眼症等并发症。,【治疗】,局部用药为主，可选用0.1%利福平、10%30%磺胺醋酰钠等眼药水，每天34次。每晚睡前涂生素眼膏。一般应坚持用药13月。急性期和病情严重者可以适量口服抗生素并配合局部局部点眼药。,【预防】,做好沙眼的防治卫生知识宣传，加强对理发店、公共浴室旅店等公共场所的卫生管理，养成良好的个人卫生习惯，防止沙眼传播。,第七节 口腔溃疡,口腔溃疡是指发生在口腔粘膜的溃疡性疾病。如复发性
25、口腔溃疡、创伤性溃疡等，临床以前者多见；后者是由于机械刺激、理化因素刺激引起。 一、复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer,RAU）又称复发性口腔溃疡、复发性口疮，在口腔溃疡中最为常见，本病具有反复发作及周期性特点，病程一般为7-10天。溃疡好发于唇、颊、前庭沟、舌尖、舌侧缘等处。,【病因】,目前病因尚不清楚，可能与内分泌紊乱、免疫力降低、胃肠功能障碍、病毒感染、局部刺激等多种因素有关。,【临床表现】,主要变现为口腔烧灼痛，与刺激症状加重。口腔检查可见单个或多个圆形溃疡，溃疡边界清楚，直径一般2-4mm大小，周边有红晕。,【治疗】,保持口腔清洁，适量口服抗病毒药物、
26、抗生素，口服B族维生素类药物；局部可用10%硝酸银烧灼促进溃疡愈合，也可用2 碘甘油、1 龙胆紫涂搽涂抹或口腔溃疡药膜贴敷。,五官科常见疾病小结,耳鼻咽喉部急性慢性炎症是临床五官科门诊的常见病之一，如急性咽炎、慢性咽炎，急性鼻炎、慢性鼻炎，急性喉炎、慢性喉炎，急性和慢性扁桃体炎等，由于耳鼻咽喉在解剖上互为相通和延续，疾病时可以相互影响，如慢性鼻炎、慢性咽炎和慢性喉炎可以同时存在并相互影响；在急性炎症时可以相互蔓延。在治疗指导用药时，急性炎症应考虑局部用药和全身用药配合，减少并发症发生；慢性炎症依据情况以局部用药为主并结合合理用药及中医中药。再由于耳鼻咽喉上邻颅脑及眼眶、下通气管和食管，有的疾病可以是全身疾病的“病灶”，所以在治疗时还必须具有整体观念。,细菌性结膜炎是临床眼科门诊的常见病之一，依据病程有急性和慢性之分。急性结膜炎多由病原微生物引起，具有传染性，由病毒引起者还可导致大流行；通过接触传染；在治疗上以局部用抗生素和抗病毒药水、眼膏为主，严禁遮盖患眼；强化公共卫生管理，养成良好的个人卫生习惯可防止传播。慢性结膜炎除可由于急性炎症治疗不彻底或反复发作引起外，还与理化因素刺激，屈光不正、全身疾病等多种因素有关，在治疗时首先是去除病因，在配合局部点眼 。,
