1、第三章 死亡制度,死 亡,“只有死亡才真正实现了人人平等”。 “死亡和纳税是人生无法避免的”。 先驱格兰特1662年关于死亡表的自然和政治的观察,十里长街送总理,“天灰蒙蒙的，又阴又冷。长安街两旁的人行道上挤满了男女老少。路那样长，人那样多，向东望不见头，向西望不见尾。人们臂上都缠着黑纱，胸前都佩着白花，眼睛都望着周总理的灵车将要开来的方向。一位满头银发的老奶奶拄着拐杖，背靠着一棵洋槐树，焦急而又耐心地等待着。一对青年夫妇，丈夫抱着小女儿，妻子领着六七岁的儿子，他们挤下了人行道，探着身子张望。一群泪痕满面的红领巾，相互扶着肩，踮着脚望着，望着”,38马来西亚航班失踪事件,2014年3月8日凌晨
2、2点40分，马来西亚航空公司称一架载有239人的波音777 - 200飞机与管制中心失去联系，该飞机航班号为MH370，原定由吉隆坡飞往北京。马航已经启动救援和联络机制寻找该飞机。失去联络的客机上载有227名乘客（包括两名婴儿）和12名机组人员。其中有154名中国人。,一、人口死亡的概念和死亡模式,（一）人口死亡的概念 1、死亡失去生命 （1）因病死亡的原因 由于重要生命器官发生严重损害 由于长期疾病导致机体衰竭 重要器官没有明显器质性损伤的急死,寻找“熊猫血”,1） 传统心肺死亡标准,直到20世纪50年代，人们还普遍接受“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动终止”的概念。辞海中死亡的定义
3、也是心跳、呼吸停止。,（2）死亡的界定,2）脑死亡标准 1968年世界第22 届医学大会上，美国哈佛大学医学院特设委员会提出“脑功能不可逆转性丧失”作为新的死亡标准。并定下四条标准： 不可逆性昏迷 自主肌肉运动和自主呼吸消失 诱导反射缺如 脑电波平直 1981年，美国研究医学 、生物学中的伦理和行为问题的总统委员会，要求所有州都接受“统一死亡法令”，并确定了更精确的死亡标准。,“脑死亡”（BrainDeath）是指“包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失”。,脑死亡标准的伦理学意义 1）能够及时地抢救假死状态的患者 2）可节省巨大的卫生资源 3）为器官移植拓宽了空间,角膜：在组织培养液中
4、最长能保存3至4个月 肝：注入电解溶液后一般可保存2至8小时 血液：美国红十字会在冷冻状态下能保存3周 骨髓：在零下50条件下可保存6至12个月 心脏：在活着的心脏血管里注入电解溶液可存活4小时 肾脏：一是将肾脏从人体分离后，立即置入冰冷的盐化合物电解溶液中进行冷却，这样可以保存18个小时；二是“脉动式局部灌流法”，即向肾脏内注入含氧的冰冷液体加以急速冷却，采用此法可保存72小时。 细胞：人体各部分细胞构成各异，其寿命也不尽相同。,英国首个“换心女婴”存活25年,英国泰恩威尔郡25岁女孩凯莉戴维森是英国第一个接受心脏移植手术存活的婴儿。1987年10月14日，当时只有4个半月的她因为心脏疾病而
5、接受了换心手术，到如今，她已靠这颗“别人的心脏”整整生活了25年。2012年凯莉和来自世界各地的多名医疗专家，以及30多名曾在婴儿时期接受心脏移植的“换心人”齐聚一堂，一起庆祝她成功“换心”25周年。,一、人口死亡的概念和死亡模式,2、粗死亡率（crude death rate CDR） 粗死亡率（叫总死亡率，简称死亡率）是指一定地区在特定时期（一般为一年）每1,000人口中的死亡人数。 20为分界线 粗死亡率CDR=某地某年死亡人数同期该地区年平均人口数1000,一、人口死亡的概念和死亡模式,3、死因死亡率（cause-specific death rate） 死因死亡率是指一定地区在某年内
6、每10万人口中因某种或某组死因致死的人数。 某种死因死亡率=该地该年因某种原因死亡的人数该地该年平均人口数100000/10万 孕产妇死亡率指某一定地区在某一年度内每10万个活产婴儿诞生时孕产妇因怀孕、分娩或围产期并发症所致死亡的人数。,一、人口死亡的概念和死亡模式,4、婴儿死亡率（infant mortality rate） 和新生儿死亡率 (neo-natal mortality rate) 婴儿死亡率是指一定地区在某年内未满周岁的婴儿死亡人数与活产婴儿数的比率。 婴儿死亡率=该年该地未满周岁的婴儿死亡人数该年该地年活产婴儿数1000 新生儿死亡率=该年该地未满月婴儿死亡人数该年该地活产婴
7、儿数1000,一、人口死亡的概念和死亡模式,5、标准化死亡率（standardized mortality rate） 标准化死亡率也称按年龄调整的死亡率，是用同一标准年龄构成作为权数计算不同地区、不同时期的人口死亡率。 标准化死亡率=（年龄别死亡率标准年龄构成）之和,甲、乙两地标准化死亡率计算表,标准化死亡率 甲地=28.22.3%1.49%82.53. 1% =8.164 或 8.2 乙地=28.82.3%1.29%84.23. 1% =8. 567 或 8. 6,一、人口死亡的概念和死亡模式,6、生命表和平均预期寿命（life expectancy） （1）生命表 生命表是根据一定时期的
8、分年龄死亡率反映出的同期出生的一批人自出生后陆续死亡的全部过程。 （2）平均预期寿命 平均预期寿命表示同批人出生后平均每人一生可存活的年数。 （3）生存人年数 生存人年数简称人年数，是人数同生存年数乘积的总和。,中国人口平均预期寿命2000年714岁其中男性6963岁， 女性为7333岁,世界人口平均预期寿命2000年为66岁，发达国家和地区为76岁，发展中国家和地区为64岁。日本81岁 瑞士79岁 德国78岁澳大利亚79岁 加拿大79岁 美国78岁,一、人口死亡的概念和死亡模式,（二）死亡模式 1、传统农业社会的死亡模式高死亡率模式 （以高死亡率和低的预期寿命为特点）（1）新生儿和婴儿死亡率
9、非常高（2）过高的婴儿死亡率导致了极低的预期寿命（3）死亡率变化很大,一、人口死亡的概念和死亡模式,2、工业社会的死亡模式低死亡率模式 （以低死亡率和高的预期寿命为特点）,一、人口死亡的概念和死亡模式,3、中国人口的死亡模式死亡率下降模式 早期社会高死亡率模式（1）中国是个高死亡率的国家（2）人口预期寿命低（3）死亡率的高低直接与社会政治动荡高度相关（4）死亡率深受自然灾害的影响 建国以后低死亡率模式,二、死亡分析,（一）死亡率差异分析1、死亡率的年龄格局,二、死亡分析,2、死亡率的性别格局 西方学者一般认为，决定死亡性别差异的原因，主要有生物和社会两个方面。 1948年，汉密尔顿（J.B.H
10、amilton）分析了近60项包括75种动物的研究结果，发现几乎在每一种动物中雄性寿命都短于雌性。 1957年，麦迪甘（F.C.Madigan）作了一项出色的研究，分析罗马天主教的修士和修女的死亡率差别，虽然两者生活方式和生活条件十分相似，但修女的死亡率低于修士。 -生物学因素,社会、文化因素,WJ马丁早在1951年发表的有关男女死亡率趋势的论文中，强调社会经济因素的作用，认为当时劳动条件差，而妇女就业机会很少，职业的危险性造成当时男性人口死亡率高于女性人口的主要原因。,医疗技术发展使女性相对更受益,F.恩特兰1961年利用年龄标准化死亡率性别比方法分析死因别男女死亡率的差异。发现192019
11、60年间，美国人口死亡率性别比增加最快的是1524岁和4564岁这两个年龄组。主要死因不同： 1524岁组是肺结核、产妇死亡率和机动车事故等； 4564岁组是肺癌、子宫癌、冠心病、高血压等。 西方学者一般认为，对男女死亡率差异有重要影响的环境或外部因素，主要包括工作条件、医疗技术、吸烟、饮食、体重、锻炼和压力等。,成年男性人口死亡率呈上升趋势,“病弱生命假说”，婴儿死亡率下降使许多“病弱”的人生存下来，但这些人以后的死亡率会更高。 “身心紧张压力假说”，男性人口死亡率上升是因为和现代文明相联系人们身心紧张和压力所致，特别是跻身于社会的成年男人更多死于心脏病。 “吸烟说”，成年男性死亡率上升的主
12、要原因是吸烟。,二、死亡分析,（一）死亡率差异分析1、死亡率的年龄格局2、死亡率的性别格局3、死亡率的阶层分化-职业、文化、收入4、死亡率的地区差异（1）发展中国家与发达国家之间的差别（2）一国内不同地区的城乡差别,二、死亡分析,（二）死因分析 1、死因分类（1）医学上的死因分类（2）社会角度的死因分类 1）外源性死因病痛和细菌感染引起的死亡 2）内源性死因生理退化引发的死亡 3）妇婴疾病引起的死亡 4）外因死亡 5）其他,1999年全球人口死亡主要原因,排名 百分数心肌萎缩 12.7脑血管疾病 9.9急性下呼吸道感染 7.1艾滋病 4.8慢性梗阻性肺部疾病 4.8围产期状况 4.2痢疾 4.
13、0肺结核 3.0,影响健康的病种中第一位是心血管病,2000年WHO报告：每年有5700万人死于心血管疾病，其中80%发生在低中等收入的国家。 到2020年死亡人数将比该数字增加50%、高达2500万人，发达国家（美、英、澳及新西兰等国）发病率正在下降，而东欧、俄、印及中国，心血管疾病率都增长。,吸烟减寿10年,英国一项研究历时50年，对34439名英国男性吸烟进行调查，结果是： 1、吸烟者寿命比不吸烟者缩短10年 2、如吸烟者在60、50、40和30岁时戒烟，则其寿命可分别延长3、6、9和10年。,二、死亡分析,2、死因分布 （1）不同历史时期的死因变化 （2）不同发展类型的国家之间的死因分
14、布 3、实际死因 1993年美国医生麦克杰恩斯和弗杰提出 “实际死因”的概念。,4、现代性与死亡风险参数（1）现代的生活方式（2）社会的发展方式（3）战争和恐怖活动的威胁 （4）社会治安（5）艾滋病（AIDS） （6）剧烈的社会变动（7）新的挑战如自杀、安乐死,1977年美国杀人案的受害者有2万人，但自杀者却有3万人。在某些发达国家自杀成了一种最常见的死因，柏林1544岁年龄段的人口中，各种死亡中自杀是第一位，比利时、丹麦、日本、加拿大、奥地利、瑞士和瑞典自杀居第二位。据世界卫生组织公布的资料，全世界每年自杀死亡人数为60万一70万，中国每年自杀死亡人数为20万25万，是世界自杀总死亡人数的1
15、3强。自杀死亡数以国家计算，中国为第一位。,中国高自杀死亡率的重点群体是农村人口、女性以及2024岁的青年。世界各国在自杀统计中的“三高”现象是：城市高于乡村，男子高于女子，老年高于青年，而惟独中国来了相反的“三高”：农村高于城市，女子高于男子，青年高于老年。,自杀的原因归纳起来可以分为以下三点： 第一，社会对抑郁症患者的帮助和干预不够 第二，社会支持网络不够健全 第三，农药的较易获得 全国有58%的自杀是通过农药自杀的。在农村，农药一般都留在家里可以随便拿到。,安乐死的概念,安乐死（Enthanasia)一词源自希腊文，原意是无痛苦的死亡，快乐的死亡；又称无痛致死术，幸福之死或道德上的可敬死
16、亡。,广义的安乐死：因为健康原因自愿死亡或任其死亡，甚至自杀。 狭义的安乐死:有不治之症而又极端痛苦的病人，人为地加速其死亡过程，使病人在无痛苦中安静地死亡。,安乐死的概念的理解 1、安乐死执行者的动机和意图必须是道德的 2、安乐死必须由医务人员参与 3、安乐死的对象必须是目前医学条件下身体 品质无法复原的绝症患者 4、安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施,安乐死的伦理争论,关于安乐死的争论有以下三个方面的观点：1.支持的观点2.反对的观点3.区别对待的观点,支持的观点,1、从病人的角度看 a.减轻了病人的痛苦 安乐死不是导致病人死亡的直接原因，它只是让病人死亡过程缩短，也就是让病
17、人饱受病痛折磨的时间缩短。,病人自然死亡过程 A B 安乐死的病人死亡过程 （时间缩短，痛苦经历缩短） AB 对病人进行“仁慈”的抢救，病人死亡过程延长（时间延长，痛苦延长） A B*,b .体现了对病人人格的尊重，是人类文明的标志,人既然有生存的权利，也有选择自身生存处置的权利，抢救病人只能是违背其意愿的“仁慈的恐怖”。 （ The right to die ),支持的观点,2、从家庭角度看 减 轻 了 家 属 亲 人 的 精 神 和 经 济 的 双 重 负 担 。病 人 临 终 时 间 的 拖 延，使 家 属 亲 人 饱 受 经 济 和 精 神双重 折 磨 ， 最 终会 出 现 “ 久 病
18、 床 前 无 孝 子 ” 的 状 况。,支持的观点,3、从社会角度看 抢 救 的 结 果 是 挽 救 了 一 个 生 物 意 义 上 的 人 ， 不 具 备 任 何 价 值 ， 浪 费 了大 量 的 卫 生 资 源 。,反对的观点,只有法律部门才能结束他人生命。在法律上，医生无权这么做。 与医务人员的根本职责相悖，容易被用于其他目的，成为杀人手段。 会养成医务人员对不治之症进行研究和探索的惰性，对医学发展不利。,区别对待的观点,a）对那些确已患“绝症”，要求自愿结束自己的痛苦的人，可以实行安乐死； b）有些病人患有无治愈希望的疾病，但有强烈的求生欲望，不应实施安乐死； c）对自愿的安乐死要采取
19、慎重的态度，要有充分的证据。,安乐死的伦理分析,支持安乐死的依据 1、人权主义的观点2、生命质量论的观点 3、生命价值论的观点,反对安乐死的依据 1、生命神圣论的观点 2、不可逆的诊断未必绝对 3、阻碍医学科学的发展 4、违背了传统的血缘亲情观念 5、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑6、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果,世界各国对待安乐死,1976年，美国加州签署了“自然死亡法”。 1991年，荷兰发表了调查报告。荷兰是第一个对安乐死进行法律规范的国家。 1980年，我国对安乐死现象进行讨论。 1986年陕西汉中发生了我国首例安乐死案件。 1988年和1994年，我国召开了安乐死学术会议。
20、目前，中国赞成安乐死的人是越来越多。,1986年陕西汉中市中国第一例安乐死案件发生,1995年王明成在遗憾中离去,33岁的教师因肝硬化而生不如死,民众关注安乐死事件,生活如此美好但有人却别无选择,抚养了十五年的植物人状态的儿子 终于被不堪重负的母亲送入天国,病痛折磨着的患者唯一的愿望？,生命，象风中之烛如此脆弱,思考与讨论,2001年5月12日，中央电视台第一套节目新闻调查节目于21:1521:55播放了“死亡可以请求吗”的节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属；又赶到贵阳调查了两年前一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情
21、况。,4月1日，九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行23次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。”,贵阳市年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死？”的呼救。毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院住院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先
22、想到了安乐死。1999年10月底，病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了死亡请求。,患尿毒症的儿子一生就这样存活在世吗,陈妍，女、9岁，品学兼优，发育正常。1990年3月6日上午11时许，陈妍在铁路边“做好事”时，被迎面开来的列车惊吓，跌倒在铁轨上，被火车轧伤。于11时30分急送医院，诊断（1）失血性休克；（2）有上下肢不全断离；（3）II级脑外伤。医院立即进行抢救，施行了上下肢断离手术（即截肢术）。因受伤位置较高，均没有保留大关节（即右侧膝关节和肘关节）。,25天以后，陈妍病情基本稳定，并在住院期间练会了左手写字。3月21日夜陈妍突然死亡，经公安机关侦察核实：陈妍死亡
23、是其生母为彻底“解脱”女儿，以重金许诺该医院护士张某某所为。3月21日夜间，护士张某某将患儿同房病友支使到阳台上，仅在患儿母亲的陪同下，给陈妍快速静脉推注西地兰0.25mg后，又推20ml空气于静脉血管中，遂形成空气栓塞，致使陈妍死亡。请用安乐死的有关伦理原则分析此案例？,陈妍案例讲评：,1、本案属于特殊情况下，针对特殊对象借用安乐死手段发生的特殊杀人案。2、本案虽涉嫌金钱收买、合谋故意杀人因素而诉诸法律，但在死亡过程及执行问题上，仍不失为一起非自愿的（间接）安乐死行为，达到了无痛、安乐的结束生命之目的。,第一、严把安乐死的实施对象，仅局限于符合条件的病人； 第二、作为促死手段，只是决定病人死亡时是痛苦还是安乐而参与死亡过程； 第三、在充分的医学鉴定基础上，一定是病人和代理人同意； 第四、有利于生者特别是家属利益； 第五、安乐死必须立法，并严格履行法律和社会监督制度，以防滥用。,本案例提示在安乐死问题上应注意的问题：,
