1、病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板:本例初步
2、诊断：（要写全）1. xxx2. xxx 诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查1、 进一步确诊该病所应完善的检查2、 排除该病所做的检查3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、 一般治疗 2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：呼吸系统诊断公式：1、 急性上呼吸道感染=咽痛+ 咳嗽+发热2、 肺炎（1） 大叶性肺炎=成人+ 受凉+高热+铁锈色痰（2） 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞（3） 支原体肺炎=儿童+ 刺激性干咳+关节疼 +抗生素无效（4） 支气管
3、肺炎=婴幼儿+ 发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5） 金黄色葡萄球菌=高热+ 胸痛+脓血痰 +x 线片状影3、 结核病（1） 肺结核=青壮年+ 咳血+午后低热+夜间盗汗 +抗生素治疗无明显疗效（2） 结合性胸膜炎=结核+ 胸膜积液体征（胸语颤消失+ 叩诊实音）（3） 结合性心包炎=结核+ 心包积液体征（心前区痛+ 呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4） 肠结核=结核+ 腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5） 结合性腹膜炎=结核+ 腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6） 肾结石=结核+ 膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后
4、支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+ 脓痰+咯血5、 COPD=老年人（吸烟史） +咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率 FEV1/FVC%50mgHg-慢阻肺诱发11、 胸部闭合性损伤（1） 张力性气胸=胸外史+ 广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2） 血胸=胸外伤史+ 气管偏移+叩诊浊音 +呼吸音减弱+X 线肋膈角消失，弧形高密度影（3） 肋骨骨折=胸外伤史+ 骨擦音呼吸系统检查项目：1、 胸片、胸部 CT2、 PPD、血沉3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、 肺功能5、 肝肾功能6、 血气分析7、 纤维支气管镜8、 痰液脱落细胞检测9、 淋巴结活检10、 血常规、电解质呼吸系统
5、疾病治疗原则：1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、 对症治疗/药物治疗（1） 看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2） 抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3） 抗休克：扩容（4） 控制咯血：垂体后叶素（5） 解热、止咳、平喘、祛痰（6） 纠正酸碱平衡失调3、 肿瘤（1） 手术治疗（2） 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1） 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30 分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+ 大汗淋漓+濒死感+ECG:ST 段弓背向上抬高V1-V6 广泛前壁性 V1-V3 前间壁 V3-V5 局限前壁
6、V5-V6 前侧壁II、III、aVF 、下壁 I、aVL 高侧壁心功能 Killip 分级：评估急性心肌梗死患者心功能I 级：无明显心衰，无肺部罗音II 级：左心衰，肺部罗音小于 50%肺野III 级：急性肺水肿，肺部罗音大于 50%肺野IV 级：心源性休克2、 高血压=不同日三次以上测血压140/90分级： 1 级 140-159/90-992 级 160-179/100-1093 级 180/110 以上单纯收缩期高血压140 903、 左心衰=粉红色泡沫痰+ 呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张 +双下肢水肿 +肝大心功能分级：I 级 日常活动不受限II 级 活动
7、后轻度受限III 级 活动后明显受限IV 级 休息时出现症状4、 心律失常 （1） 房心律绝对不等+脉短绌+ 心电图 f 波 +第一心音强弱不等（2） 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG 示无 P 波、心率 160-250 次/分（3） 阵发性室性心动过速=突发性心慌+ 既往发作史+ECG 示 3 次以上快的宽大畸形 QRS 波群+ 心室夺获/室性融合波（4） 其他。5、 心瓣膜病（1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+ 舒张期隆隆样杂音（2） 二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部
8、粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导（3） 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+ 心绞痛+晕厥 +喷射性杂音并向颈部传导（4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+ 心绞痛+夜间阵发性呼吸困难 +AustinFliht 杂音+周围血管征（水冲脉、Musset 征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Duroziez 征）6、 休克 体征=脉率增快+ 血压下降+脉搏细速+四肢发冷（1） 失血性休克=休克体征+ 出血（2） 心源性休克=休克体征+ 左心衰心血管系统检查：1、 心电图、动态心电图2、 超生心动图3、 胸部 X 线4、 眼底检查（高血压）、放射性核素 5、 心肌酶谱6、 血气分析7、 血常规
9、、血脂、血糖、血钾、肝肾功8、 心导管9、 冠脉造影10、 心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶 CK-MB）心血管系统治疗1、 一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理2、 高血压：（1） 药物治疗：利尿剂、 受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂（2） 控制合并症。3、 冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理4、 房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。5、 心衰：利尿、ACEI、 受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器6、
10、瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：1、 肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+ 青少年+链球菌感染史 +C3 下降+ 血尿、蛋白尿、高血压2、 尿路感染（1） 肾盂肾炎=女性+ 腰痛+发热+脓尿、白细胞管型（2） 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+ 腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞（3） 下尿路感染=已婚女性+ 发热+膀胱刺激症3、 结石（1） 上尿路结石=活动后出现血尿+ 腰部绞痛+B 超强回声伴声影或 X 线片（2） 膀胱结石=男性+ 排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+ 体位改变疼痛缓解+B 超/X 线4、 肾癌=老年人 +无痛性肉眼血尿5
11、、 肾衰=多年肾炎病史+ 血尿蛋白尿高血压+血肌酐 （待长期 133、失代偿 442、衰竭期 707、尿毒症期）6、 前列腺增生=老年人+ 尿频+进行性排尿困难泌尿系统疾病检查1、 腹部 B 超、X 线2、 血尿常规、血沉、肾功、血气3、 肾盂造影4、 穿刺活检5、 妇科检查6、 血肌酐、肾小球滤过率7、 放射性核素肾图8、 膀胱镜泌尿系统治疗：1、 一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食2、 对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调3、 外科治疗4、 肿瘤治疗5、 血液透析治疗水肿鉴别：1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全2、 肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下
12、蔓延+蛋白尿+ 低蛋白血症3、 肝源性水肿=低蛋白血症+ 门脉高压表现4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+ 补充不足或吸收障碍5、 内分泌性水肿=水肿+ 内分泌特征性表现6、 药物性水肿、特发性水肿鉴别肾炎病理：1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大白肾是? 膜性肾小球肾炎 2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎 原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化 3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎 多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎 4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎 虫蚀状空隙形成的
13、是? 膜性肾小球肾炎 双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎 驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 钉状突起是？.膜性肾小球肾炎 内分泌代谢营养疾病：1、 甲亢=心悸 +眼突+情绪激动+多汗+ 甲状腺肿大 查 T3、T4、T131、甲状腺核素2、 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B 超结节3、 糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹 7.0 餐后 11.1 （1） 1 型糖尿病=三多一少+ 发病急+青少年 +烂苹果味（2） 2 型糖尿病=中老年+ 发病慢糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以 33.3 为界检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C 肽释放试验、糖化血红蛋白治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动
14、、病情检测、预防并发症药物治疗：促泌剂，双胍类、 葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂出血系统疾病：1、 白血病=发热+ 出血倾向 +胸骨压痛+全血细胞减少2、 再生障碍性贫血=贫血貌+ 出血倾向+三系减少3、 自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大4、 缺铁性贫血=贫血貌+ 女性月经过多或消化系统肿瘤5、 特发性血小板减少性紫癜=女性+ 出血倾向+血小板降低（ 100*10 9）红白细胞计数正常6、 DIC=多部位出血+PT 延长+3P 试验阳性血液系统检查：1、 骨髓穿刺2、 细胞形态学检查3、 肝肾功能、腹部 B 超4、 血常规出血性疾病治疗：一般治疗：休息、控制感染、选用抗生
15、素白血病：化疗+骨髓移植 化疗：急淋 DVLP 方案（柔红霉素+长春新碱+ 左旋门冬酰胺酶+泼尼松）急非淋 DA 方案（柔红霉素+阿糖胞苷）早幼粒 维甲酸慢粒 羟基脲自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除ITP：糖皮质激素、脾切除再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞结缔组织病：共同症状 -骨关节肿痛1、 系统性红斑狼疮=女性+ 蝶形红斑+光过敏+雷诺现象 +ANA 阳性2、 风湿性关节炎=单发+ 大关节3、 类风湿性关节炎=对称+ 小关节+晨僵+RF（+）4、 化脓性关节炎=青少年+ 高热5、 骨性关节炎=骨擦音+ 活动后疼痛加重，休息后缓解6、 强
16、直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）7、 脊柱结核=寒性脓肿+ 椎间隙变窄8、 骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+ 各疾病相关特异表现 中毒诊断1、 一氧化碳中毒=煤火炉+ 樱桃红+COHB2、 有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低颅脑损伤;1、 脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘2、 急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT 梭形血肿3、 硬膜下血肿：持续性昏迷4、 脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停四肢骨折和大关节脱位：1、 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍2、 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕3、 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三
17、角关系正常+肘关节痛4、 桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒5、 桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢6、 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形7、 肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）8、 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells 角软组织急性化脓性感染=红肿热痛1、 痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口2、 皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓3、 丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发4、 急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛乳腺疾病1、 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC2、 乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重3、 乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯
