1、1,一、缺血性心脏病的基本认识,缺血性心脏病与冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是同义词。流行病学研究对冠心病危险因素进行了分析：（1）年龄：冠心病死亡率与年龄增长成正比；（2）性别：男性多于女性，2 . 3倍；（3）血清胆固醇浓度与冠心病呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇与冠心病呈负相关；（4）高血压；（5）吸烟：吸烟是急性心肌梗死与冠心病死亡的主要危险因素；（6）膳食；（7）饮酒。,2,冠心病的病理变化,冠状动脉内腔 按狭小程度分为四级:管腔缩小25%以内为一级,26%-50%为二级,51%-75%为三级,76%-100%为四级.三.四级狭窄使心肌 供血明显下降.冠状动脉粥样硬化可发生于任何分支,
2、其中以左前支最为多见.冠状动脉病变以局限性狭窄为多,但也可为弥漫性.慢性梗阻可能在缺血区周围形成侧支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗 死甚至心室壁穿孔.,3,冠状动脉搭桥手术最常用的方法是在升主动脉和冠状动脉梗阻远端用体大隐静 脉 “搭桥”,或者用 体内乳动脉远端与冠状动脉梗阻的远端相吻合,使病变冠状动脉供 血区的心肌重新获 得血运. 冠状动脉的主要分支包括(1)左前降支及其主要对角支;(2)回旋支及其主要左室支;(3)右 冠状动脉及后降支.,4,冠状动脉搭桥手术的麻醉,冠心病是指左、右冠状动脉及其分支发生粥样硬化，导致管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉血流减少，其核心问题是心肌供血不足，主要病变
3、发生在动脉内膜下层，也称缺血性心脏病。麻醉手术中许多因素都可破坏心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血，引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手术的危险性远大于一般病人。,5,麻醉前准备,（一）术前评估：病史、体检及辅助检查1、左室功能不全：左室功能差者手术死亡率高，一般认为，EF2.666-3.333kPa（20-25mmHg）临床上有充血性心力衰竭的表现者手术危险性大。2不稳定心绞痛或变异心绞痛:其心绞痛的特点为变化多端,常无明显诱因地在静息时繁发作,呈现出严重心肌血表现.变异性心绞痛表现为剧烈活动时不发作,而在休息或一般活动时发 作,疼痛时心图出现S-T 抬高,主要是冠状动脉痉挛引起,有
4、以上情况容易发生围手术期急性心肌梗 死.,6,3近期心肌梗死:手术距心肌梗 死时间对术后梗 死率有决定性影响.据报道梗 死后3个月内手术梗 死率为30%,3-6个月内为15%,6个月以后为4%-5%.一般认为择期手术应在3个月后甚至6个月为宜,外科病情不允许者例外.4其他:冠状动脉梗 死病变广泛,远端血管细小或伴有瓣膜病者,手术 危险性大.,7,（二）手术前药物治疗：手术前常需药物治疗以调整心肌供养与需氧的平衡，改善心脏功能和全身情况。1、硝酸脂类：除能扩张外周血管、减轻心脏前、后负荷外，还可同时扩张冠状动脉，增加心肌供氧。2、钙拮抗剂：可缓解冠状动脉痉挛，增加心肌供氧外，还能扩张外周血管，改
5、善心肌顺应性，降低心肌需氧量。,8,3、-受体阻滞剂：减轻心肌收缩力、减漫心率降低耗氧。过去认为长期服用-受体阻滞剂，可导致术中严重心功能紊乱，因而主张在2周前停用，近年来认识到突然停用这类药物，可使原来因用药而降低了的心肌耗氧量聚增，从而诱发或加重心绞痛、心律失常的发作，甚至心肌梗死，故主张继续服用至手术当天，术中对心率及血压进行适当调配。,9,4、血管紧张素转换酶抑制药（ACE抑制药）：能扩张外周血管，降低前、后负荷，是抗高血压的有效药物，开搏通常与利尿药和地高辛联合应用，以减缓充血性心力衰竭的进展，已证明在充血性心力衰竭和高血压时用ACE抑制药是有益的。 ACE抑制药和全身麻醉药合用后存
6、在的主要问题是低血压和心动过缓，并可延迟至术后发生。,10,5、洋地黄类和利尿剂：心力衰竭的病人常用，用洋地黄化的病人，由于该类药与麻醉药如琥珀酸胆碱的相互作用和术中过度通气等因素，造成的低血钾，易引发心律失常等副作用，故主张术前24-48小时停用。长期服用利尿剂，可引起缺钾或有效血容量不足，要注意补钾。6、其他：术前用阿司匹林可降低血小板功能而不减少其数量，容易增加出血,故应在术前10天停用.,11,(三)呼吸道准备术前必须戒烟,合并呼吸感染或呼吸功能不全者,应作相应的治疗,以感染被控制,呼吸功能改善后手术为宜.(四)麻醉前用药冠心病人术前容易精神紧张,情绪激动使心率,血压升高.增加心肌耗氧
7、.因此,术前除做好解释工作外,麻醉前用药宜偏重,消除其对手术的顾虑. 颠茄类药一般以东莨菪碱为宜,既不增加心率, 也有镇静作用.伴有心绞痛发作频繁者,可使用硝酸甘油软膏贴片于心前,有助于防止诱导前心绞痛及心肌缺血.,12,二.麻醉管理(一)麻醉原则冠心病病人麻醉的关键是维持心肌氧供需平衡,实际是保持血流动力学的稳定.正常心脏从冠状动脉已几乎最大限度地摄取氧量,所以如心肌需氧量增加,只有靠增加冠脉血流,才能从动脉血中摄取额外的氧量,以求得供氧和需氧的平衡.影响心肌氧供需平衡的因素如表,13,心肌氧供/氧需平衡的因素,供氧降低 需氧增加 1降低冠状血流 1 心动过速(1)心动过速 2 增加室壁张力
8、(2)低舒张压 (1)增加前负荷(3)前负荷增加 (2)增加后负荷(4)低CO2血症 3 增加心肌收缩力 (5)冠状动脉痉挛2 降低氧的释放 贫血,14,.心肌供血减少或需氧增加均易导致心肌缺血缺氧,因此防止和解除心肌缺血的主要措施在于改善心肌供氧及降低心肌需氧,且后者更为重要.其中心动过速及左心前负荷增加是破坏心肌氧供/氧需平衡的最危险因素.因为心动过速不但因舒张期缩短而降低冠脉流量,同时心肌需氧量与心率也成正相关,所以心动过速,既使心肌供氧少,又增加心肌需氧量,故应竭力防止.,15,同样前负荷增加如LVEDP升高,使冠状动脉灌注压减少,心内膜下冠状小血管受压,容易产生心肌缺血,同时又可增加
9、室壁张力,导致需氧量增加,破坏心肌氧供/氧需平衡,因此麻醉时应注意以下几点:(1)尽量维持适当的动脉血压,避免低血压和高血压;(2)控制心率,防止心动过速;(3)维持合适的前负荷 .,16,(二)加强监测麻醉中为获得合适的氧供/氧需平衡, 就需有客观指标加强监测.常规监测项目:1心电图:连续观察心率和心律以及心肌缺血的变化.导联选用及或CB5.2有创动脉血压监测:可了解术中 瞬间血压的变化,有利于保证心肌供氧及需氧的平衡.食管心电图更为合适,既可避免手术干扰,又能重点观心肌后壁缺血变化.,17,3中心静脉压 :主要反映右心充盈压及脑静脉.在左心功能良好者右心充盈压与左心充盈压可有其相关性.但对
10、左心功能不全者,最好采用漂浮导管监测肺毛细血管楔压(PCWP)和心脏指数(CI)等,以便准确判定心功能的变化,18,4二维食管超声心动图(TEE)和脉冲多普勒:是一种新型 的术中心室功能监测工具,冠心病病人在发现心肌缺血方面比心电图更敏感,能较早地发现术中心肌缺血,可持续监测前负荷 (左室终末舒张面积EDA)心肌缩力(射血分数EF或短轴缩短分数FS等)和心排量.有研究表明,TEE对急性心肌缺血引起的区域性室壁 运动异常,或收缩期室壁增厚的发现,都早于心电图缺血的改变,对前负荷 的测定也比PCWP更好.,19,5使用间接指标粗略估价: 心率收缩压乘积(RPP)正常不超过境12000.三联指数(T
11、I):RPP乘以PCWP,TI应维持在150000以下.另外还可监测平均动脉压与心率 的比值,PRR1表示有心肌缺血.,20,(三)麻醉药物和方法的选择,冠状动脉搭桥手术的麻醉,最常用的药物是阿片类和挥发性麻醉药.60-70年代,运用大剂量吗啡麻醉, 于大剂量吗啡释放组胺,出现血压不稳定,心律不齐等而被放弃.80代用大剂量芬太尼麻醉 ,剂 量范围30-150ug/Kg(转机前一般用量50-75ug/Kg)麻醉诱导采用静脉滴注200-400ug/min, 苏芬太尼的效力比芬太尼大10倍,用量10-15ug/Kg,对心血管系统影响更轻徽,21,全麻效果较芬太尼更好,心血管状态更稳定,可为冠状动脉搭
12、桥手术的首选药物.常配以安定或咪唑安定,依托咪酯 ,氟哌啶 , 羟基丁酸钠等镇静药物.肌松药物常选用库溴铵气管插管静脉注射为0.10.15mg/kg,23min内肌松药达高峰,不释放组胺,可使心率增加而与大剂量芬太尼用可抵消对心率的影响.,22,阿曲库胺(atrcurium)静脉注射用量0.3mg/kg,起效快,时效为1530min,反复用药积蓄作用小,维库溴铵(vencwronuim)肌松作用为库溴铵(pancuroium)的11.5倍,时效仅为库溴铵的1/31/2,临床用量0.050.07mg/kg,1.52min内即可满足气管插管要求.术前服用足量阻滞药的病人,采用芬太尼与库溴胺的或苏芬
13、太尼与库溴铵麻醉诱导可获得稳定血流动力学,23,术前未用阻滞药或用量不足者,麻醉诱导选用芬太尼与库溴铵的或苏芬太尼与库溴铵搭配为好.因大剂量芬太尼或苏芬太尼与库溴铵合用对已服用足量阻滞药的病人,可产生严重的心动过缓.切皮前和体外循环开始时追加芬太尼525ug/kg或苏芬太尼15ug/kg.同时适当追加镇静药,如地西泮或咪唑安定.氟哌啶等.能保证术后过程的血流动力学稳定.,24,冠状动脉搭桥的麻醉,也可选用挥发性吸入麻醉药,异氟醚对心肌抑制作用比氟烷和安氟醚轻, 能避免重刺激时血压波动,又能消除意识存在.异丙酚与苏芬太尼进行冠状动脉搭桥手术的麻醉也属理想.大剂量阿片类药物和一氧化氮配合在冠心病病
14、人可引起心肌收缩功能不全,物别是LVEDP大于1.999kpa(15mmHg)者,同时也增加肺血管阻力,对原已有肺动脉高压者不利.,25,注射硫喷妥钠具有降低血压,脑保护作用,尤其对伴有颈动脉和脑血管病患者.开放升主动脉心脏复搏后追加地西泮0.3mg/kg,尤其对高血压型患者,并及时使用硝普钠0.53ug/(kg.min)维持偏低的平均动脉压(4070mmhg),尚能耐受而无不利的后遗症.复跳后对低血压型患者,使用多巴酚丁胺25ug/(kg.min),维持平均动脉压8090mmhg,否则会影响搭桥的动脉供血质量.,26,(四)高血压和低血压的防治,冠状动脉搭桥手术中要避免发生高血压,又要防止低
15、血压,造成心肌缺血或有损于搭桥血管的通畅.高血压的防治(1)适当加深麻醉;(2)麻醉深度已足够,而血压仍高者,应静脉滴注血管扩张药,转机前常选用硝酸甘油0.52ug/(kg.min),转机后多用0.23ug/(kg.min);,27,(3)对高血压同时伴有心动过速者,除使用扩血管药外,静脉间断注入异搏定1mg ,在严密监测血压和心率的情况下,可重复使用,效果满意.低血压的防治(1)CVP或PCWP偏低,适当扩容;(2)经冲入200ml液体左右后,血压不升高,用小剂量正性肌力药物,如多巴胺,多巴酚丁胺15ug/(kg.min)或麻黄碱5mg等,28,.(3)血压低并伴有心动速者使用新福林100u
16、g/次.如血压低而CVP或PCWP高,应限制液体入量,强心利尿,给予速尿,血管扩张药和正性变力性药物联合使用.必要时放主动脉气囊反搏或左心辅助装置.,29,(五)术后早期的处理 据报道冠状动脉搭桥手术后心肌缺血的发生率为36%75%,其中86%的病人有可能发生术后并发症，因此术后继续维持血流动力学的稳定，加强呼吸管理并满足各重要器官的血流灌注和供氧甚为重要。,30,1、维持循环状态的稳定,心脏术后早期有多种因素干扰循环态,应全面地估计前后负荷和心肌收缩力,以保持心排出量.由于心肺转流中,血流与异物接触,血中缓激肽增加,血浆蛋白变性和血细胞破坏,血中组胺增加,使血管壁通透性增加,导致毛细血管渗透
17、致组织间隙及肺外积水,影响重要器官灌注和供氧,并造成有效血容量减少,加之术后早期心功能降低,要求有较高的前负荷.,31,此时因低温疼痛和低灌注压等原因,常引起血管收缩,使外周阻力升高,由于静脉收缩,左房压及中心静脉压不低,误认为前负荷已足够,掩盖了前负荷不足及心排量低的存在,此时必须使用扩血管药,因硝酸甘油在降低左室舒张压时,不降低主动脉舒张压,对心肌供氧有利,而硝普钠同时降低主动脉舒张压,前者对冠心病者优点更突出,除非术后同时伴有后负荷增加.,32,在应用扩血管药的同时,加大液体负荷,增加排尿,减轻积水.左心功能差的病人,左室顺应性差,LVEDP需维持高达15-18mmHg,为增加CO依靠调
18、节心率(80-100次/分),必要时通过心房起搏.如以上措施无效,则需要与正性变力药物联合应用来增加心肌收缩力.常用药物有:,33,1 多巴胺:具有B1 a1和多巴胺受体的肾上腺素能药物,冠心病人最佳剂量应在3-5ug/(Kg.min)有助于心肾功能.2 多巴酚丁胺: B1 为主的肾上腺素能药物,小于5ug/(Kg.min)可增加心肌收缩力,增加冠状动脉血流量,降低LVEDP.但大于10ug/(Kg.min)时可使心率增加,增加心肌耗氧量.,34,3 如血压仍不能维持,以上两药不能无限制地加大剂量,应改用强力促a受体肾上腺素能药物去甲肾上腺素,与酚妥拉明合用较为安全.4 氨力农和米力农:为非儿茶酚胺类的正性肌力药物,具有扩血管作用,对心率影响小,通过选择性抑制磷酸二酯酶,增加心肌收缩力,使CO和EF增加,降低RAP,PAP和PCWP.适用于严重充血性心力衰竭.,35,2.呼吸管理及其他器官功能维持,一般术后需继续呼吸支持4-24小时,进行辅助呼吸,维持适度的通气,避免通气不足所致的缺氧和二氧化碳蓄积,但过度通气也要防止,避免发生低碳酸血症而致氧离曲线左移,减少组织供氧.及时清除呼吸道内的分泌物,保证呼吸道通畅.注意灌注压保持尿量,及时补钾,维持电解质和酸碱平衡.,
