1、,凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理,主要内容,病历简介术前评估要点麻醉方式选择减少出血的措施产科输血管理特殊问题,患者，女，27岁，G2P1，孕33+1周，诊断为“中央型前置胎盘（凶险型）”拟限期行剖宫产术前血常规检查：血红蛋白98g/L，血细胞比容30%，血小板计数192109/L血型为O型Rh阴性因患者为稀有血型，术前仅取得6 IU同型库血,病例简介,什么是凶险型前置胎盘，有何危害？如何采取措施减少子宫出血？麻醉术前评估要点？麻醉方式的选择？同型异体血不足如何进行输血管理？,术前准备,什么是凶险型前置胎盘，有何危害？定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴
2、有胎盘植入危险因素：不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加危害：出血量可高达3000-5000ml，休克、DIC、围生期子宫切除、孕产妇死亡等诊断：有剖宫产史，孕中晚期无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等确诊：影像学资料（超声）处理关键：控制出血，常需要产科、介入、输血、麻醉等多学科协作,术前准备,女性生殖器器血供,控制出血,卵巢动脉为腹主动脉分支子宫动脉是髂内动脉前支延续 相当于宫颈内口水平约2cm处阴道动脉为髂内动脉前干分支阴部内动脉为髂内动脉前干终支子宫和阴道的血供90%来源于髂内动脉前支,卵巢动脉,子宫动脉,阴道动脉,阴部内动脉,双侧髂内动脉球囊封堵术经股动脉至髂内动脉置入球囊封堵导管可
3、暂时阻断动脉血流有利于创面凝血留有选择的余地和时间,控制出血,子宫动脉栓塞术,控制出血,其他方法,子宫颈部止血带临时结扎子宫内球囊压迫止血子宫切除术,控制出血,术前评估,术前评估,麻醉选择,麻醉选择,麻醉选择,该患者选择全身麻醉可能发生术中大量失血，并发凝血功能障碍硬膜外导管在拔出时需考虑硬膜外血肿的问题椎管内麻醉加重低血压发生有利于大出血时抢救管理,麻醉选择,患者入室时血压120/65mmHg，心率80次/min。于腹部消毒铺巾后采用丙泊酚100mg、氯化琥珀胆碱100mg麻醉诱导，经口明视插入ID 6.5加强型气管导管，外露22cm。麻醉维持采用3%七氟烷复合50% O2 1L/min吸入
4、和间断罗库溴铵静脉注射维持；机械通气参数VT 450ml，RR 14次/min，I:E=1:1.5。,麻醉过程,开腹后观察子宫，发现子宫下段血管怒张，子宫壁透出蓝色，估计胎盘植入面积较大，遂行预先放置的双侧髂动脉球囊阻滞，同时用止血带暂时结扎子宫颈部，立刻快速剖宫取出胎儿。,待胎儿娩出后静脉注射芬太尼0.2mg，随后根据患者血压心率按需静脉注射芬太尼。术中迅速出血2800ml，经高流量温液装置（Smith Medical, H-1200）快速输入血定安1000ml和同型库血6 IU（900ml），流速500ml/min。行产妇自体血回收（南京京精3000P型血液回收机及配套耗材），回输经白细胞
5、滤器过滤后的自体血600ml，同时予以甲基强的松龙40mg。术中产妇生命指征平稳，除外一过性血压将至80/50mmHg，快速输液输血后迅速恢复。,麻醉过程,术后清醒拔管，观察20分钟，按压宫底约有200ml血液及血块自阴道涌出，予Cook球囊自阴道内置入宫腔，390ml生理盐水压迫宫腔，观察两小时无明显出血剖宫产娩出1名女婴，新生儿Apgar评分8产妇出麻醉复苏室时血压110/60mmHg，心率70次/min，血气分析：PH 7.32，PaCO2 38.9mmHg，Hb 85g/L，Hct 26%。本病例控制出血的措施：双侧髂动脉球囊阻滞+止血带子宫颈部结扎+子宫内球囊压迫；术中输血管理：同型
6、库血+自体血回收结局：母子平安+保全子宫,麻醉过程,输血管理,产科输血指征 首要治疗措施是迅速恢复血容量其次是纠正贫血血红蛋白一般应维持在70g/L左右产科输血原则恢复有效循环血量根据患者红细胞损失程度适当输注浓缩红细胞根据凝血功能适当输注浓缩血小板或其他凝血因子,围术期输血指南（2014）叶铁虎、田玉科（执笔人/负责人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳云、姚尚龙、黄文起自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源贮存式自身输血（PAD）急性等容性血液稀释（ANH）回收式自身输血（IOCS）,输血管理,减少异体血使用,产科术中自体血回输的历
7、史重要事件回顾,回收血液检测主要成分及临床意义,输血管理,英国威尔士辛格尔顿医院，27例剖宫产使用血液回收机（Cell Saver 5 ）和白细胞滤器滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞完全清除检测到胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片残留胎儿红细胞含量为2-19ml Catling SJ，et al. Int J Obstet Anesth 1999,8(2):79-84,自体血中羊水成分的检测,美国 (Waters JH, Biscotti C, Potter P S, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesa
8、rean section patient. Anesthesiology 2000; 92: 15316.）,自体血中羊水成分的检测,埃及（Elagamy A，Abdelaziz A，Ellaithy M. The use of salvage in women undergoing cesarean hysterectomy for abnormal palcentatioin. Int J Obstet Anesth. 2013; 22(4)：289-293.,NBS：National Blood Service；NICE：National Institute for Clinical E
9、xcellence,最早的指南（2005年）,英国国家健康卫生医疗质量标准署（NICE）颁布产科手术中应用自体血回输技术的指南在剖宫产术中，与异体输血相比，术中自体血液回输可能减少输血相关的感染及其他并发症当交叉配型难以实施时，可以使用术中血液回输技术白细胞滤器的使用可以减少回收血中羊水成分的含量,2006年美国ASA发布产科麻醉指南当发生难治性大出血时，如果不能实施或患者拒绝异体输血，应当考虑术中自体血回输技术,更新的指南,2013年英国发布最新的自体血回输指南 传统上认为术中自体血回输在产科是禁忌症但是最新的研究和经验证明它是安全的，并将其列为适应症(成年患者，产科手术，预计出血量大于血容
10、量的20%)。英国是唯一明确将产科作为自体血回输适应症的国家,智能化自体血回收机和白细胞滤器联合使用能有效去除羊水成分、甲胎蛋白、组织因子、组胺、内皮素-1；术中回收式自体输血对胎盘前置和胎盘植入患者Hb、Hct水平及凝血功能无明显影响；在剖宫产术中发生难治性大出血时，可考虑使用自体血回收机联合白细胞滤器对患者进行术中自体输血，该技术能够很大程度地避免异体血的输入；围术期无相关并发症发生，对产妇转归有绝对的优势；动物实验：羊水或胎粪污染的血液经自体血回收机洗涤回输后，实验犬生命体征平稳，无相关并发症发生；,国内研究,剖宫产术中回收式自体输血的可行性-文献分析中华麻醉学杂志 2015；35（7）
11、：858-861剖宫产术中自体血回收可靠性的临床评价中华麻醉学杂志 2015；35（5）：598-600英国产科术中自体血回收的发展历程临床麻醉学杂志 2015；31（6）：614-616,自体血液回收机及自体输血套件（意大利索林公司 Dideco E1ecta）白细胞滤器（南京塞尔金 RF400）,仪器设备,血液回收使用两套吸引管道以减少羊水污染子宫颈止血带结扎可减少血液经阴道流失回输自体血回输时必须使用白细胞滤器建议输注回收血液450mL后，更换白细胞滤器不要加压输血应用糖皮质激素降低免疫反应风险,注意事项,进液室-过滤层-出液室过滤层孔径（进液侧45m、出液侧25m）,围术期输血指南（2
12、014）血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等，回收血的禁忌证如下：血液流出血管外超过6小时；怀疑流出的血液含有癌细胞；怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；流出的血液严重溶血；和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。,国内指南,新生儿溶血病 母婴血型不和引发同种异源免疫性溶血机制：Rh(-)母亲首次
13、妊娠时，于妊娠末期或胎盘剥离时，带有Rh(+)抗原的胎儿红细胞通过胎盘进入Rh(-)母亲的血液，可产生相应的血型抗体，胎儿血(0.51m1)会进入母体循环系统，可产生少量IgG抗体，如母亲再次妊娠，怀孕期母体即有可能产生大量IgG抗体，通过胎盘引起新生儿溶血病。 针对本例患者，Rh阴性O型血，G2P1 行胎儿血红蛋白酸洗脱试验（Kleihauer-Betke Test） 使用抗D球蛋白阻断,免疫反应,2014年英国血液学标准委员会(BCSH)抗D球蛋白使用指南当术中自体输血用于Rh(-)剖宫产患者既往未致敏而脐带血确认胎儿血型为Rh(+)时在输入自体血后推荐使用至少1500IU的抗D球蛋白输入白体血3045分钟后评估胎盘出血，以确认是否需要更多剂量的抗D球蛋白国内的常规 分娩后72h内肌注抗D球蛋白300g,免疫反应,凶险型前置胎盘危害：围手术期出血，休克、DIC、围生期子宫切除、孕产妇死亡等减少出血的方案：介入方法可有效减少出血麻醉方案的选择：权衡全麻和椎管内麻醉对母婴安全的利弊术中输血原则：恢复有效循环血量、维持Hb70g/L左右，按需输注血小板或凝血因子自体血回收：自体血回收机联合白细胞滤器能有效去除有害物质，可安全使用预防免疫反应：Rh(-)母亲应使用抗D球蛋白预防同种异源免疫性溶血处理关键：产科、介入、输血、麻醉等多学科协作,总结,
