1、刺激性气体中毒事件医疗卫生应急处理技术方案,哈铁疾控中心 郭鹤鸣,1.概述,刺激性气体是指以气体、烟雾等形式侵入机体，对人的眼睛、皮肤，特别是对呼吸道黏膜具有刺激作用，并直接导致呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主要表现的一大类化学物。刺激性气体是化学工业的重要原料和副产品，随着现代工业的发展，接触刺激性气体的职业越来越广泛，是工业生产中最常见的有害气体。理化性质 刺激性气体常以气态或液态形式储存，不同种类的刺激性气体分子量、比重、饱和蒸汽压和在水中的溶解,度差距很大，液态毒物的气化率也不尽相同。刺激性气体大多具有不同程度的腐蚀性，易发生泄漏；有些在日光下与易燃气体混合易发生燃烧爆炸。刺激性气体
2、的毒性与理化特性、水中溶解度及腐蚀强度等相关，一般情况下，水中溶解度越大，腐蚀性越强，其毒性越大，对皮肤和黏膜的刺激作用也越强。水中溶解度大的刺激性气体有盐酸、氯磺酸、氨、硝酸、硫酸、铬酸、硫化氢、三氯化硼、硫酸二甲酯（常温下）、甲酸甲酯、氯甲酸甲酯、甲醛、乙醛、三氯乙醛、一甲胺；氨气、硫酸二甲酯、一甲胺等的腐蚀性较强。,毒性刺激性气体常以局部损害为主，危害严重时也可引起全身反应。病变部位和程度取决于毒物的水中溶解度和浓度，溶解度与毒物作用部位有关，而浓度则与病变程度有关。高水溶性的毒物接触到眼和呼吸道黏膜时，易溶解附着在局部立即产生刺激作用，如：氨、盐酸、硫酸等；中等水溶性的毒物，在低浓度时
3、只侵犯眼和上呼吸道，而高浓度时则可侵犯全呼吸道，如：氯、二氧化硫等；低水溶性的毒物，对上呼吸道刺激性小，易进入呼吸道深部并逐渐与水分作用而对肺产生刺激和腐蚀，常引起化学性肺炎或肺水肿，如：二氧化氮、光气等。液态的刺激性毒物直接接触皮肤黏膜可发生灼伤。,2.接触机会,刺激性化学物种类繁多，几乎遍及各种工业，常见于化工、制药、冶炼、采矿、农药、航天等部门，在制造、使用或运输过程中均有可能接触到。在现代建筑材料、家具、室内装潢等火灾烟雾中也常含大量具有刺激性的热解物。由于刺激性气体有易扩散的特性，常易造成群体性中毒，甚至引起严重的社会性灾害事故。,3.中毒临床表现,呼吸系统为刺激性气体的主要靶器官，
4、可并发心、肝、肾等多脏器系统损害及眼、皮肤灼伤。（1）潜伏期 不同种类刺激性气体中毒潜伏期与其在水中溶解度有较密切关系。一般水溶性大的其潜伏期短，起病及病情变化较迅速，甚至可无潜伏期；水溶性小的其潜伏期长，最长可达4872小时。（2）呼吸系统症状 刺激性气体中毒的共同特点为靶器官都是肺，但因不同毒物的毒性作用不同，仍有各自临床特点。,水溶性强的刺激性气体： 常见的化学物有氯、二氧化硫、硫酸、硫酸二甲酯（常温下）等这类化学物。因这类化学物水溶性大，主要作用于上呼吸道，以上呼吸道黏膜的直接刺激损伤作用为主，深部肺组织的损伤相对较小。临床表现以眼部刺激症状及鼻炎、咽喉炎、气管及支气管炎等为主，高浓度
5、吸入时，可引起喉头水肿、喉头痉挛而致明显缺氧、发绀、甚至引起窒息死亡。严重时可发生肺水肿及急性呼吸窘迫综合征。 水溶性弱的刺激性气体： 常见化学物有光气、氮氧化物、有机氟热裂解气等。因这类化学物溶解度小，经呼吸道进入后，对上呼吸道黏膜刺激性较弱，刺激反应无或较微，能潜入呼吸道深部黏膜，刺激肺泡壁和毛细血管，使之通透性增强，导致化学性肺炎或迟发性化学性肺水肿。,临床主要表现为明显的胸闷、胸痛、呼吸急促、剧咳、痰多，甚至可咯血等。肺部可闻干、湿罗音，或哮鸣音。血气分析示明显低氧血症。胸部X线显示两肺散在不规则片状阴影，边缘不清，严重者可融合成大片。极严重者可导致急性呼吸窘迫综合征。腐蚀性强的刺激性
6、气体： 常见化学物有氨、氟化氢、氯磺酸、硫酸等。吸入后除造成眼、皮肤灼伤外，往往合并呼吸道严重损伤。高浓度吸入时，也可导致肺水肿及急性呼吸窘迫综合征。,（3）其他 眼损害：可引起急性眼角结膜炎或化学性眼灼伤； 皮肤损害：可致皮肤暴露部位急性皮炎或化学性皮肤灼伤；可发生休克、急性肾功能衰竭、心肌损伤（心电图检查可呈ST-T波改变、传导阻滞、心律失常等表现）等多脏器损害。 某些刺激性气体中毒可以哮喘为主，呼气时尤为困难，伴咳嗽、胸闷等。体征两肺弥漫性哮鸣音，呈哮喘性表现。胸部X线可无异常。 少数可表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。,4.监测与预警,4.1监测与预警 安全生产监督管理部门负责对刺
7、激性气体的生产、储运、槽罐及其它容器进行综合管理和日常监测；公安部门、交通管理部门负责刺激性气体运输过程的日常监测工作；环境保护部门负责废弃刺激性气体处置的监督管理。各部门发现事故隐患时，及时开展调查并继续跟踪监测，开展对毒物浓度监测数据的综合分析、风险评估工作，随时掌握并报告事态进展情况，发出预警信号（蓝、黄色预警）。,4.2报告与预警（1） 报告人 各级医疗卫生机构以及急性中毒事件的发生单位为责任报告单位，执行任务的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。责任报告单位（人）应当在发现急性刺激性气体中毒事件2小时内将接诊的中毒患者情况及时向当地疾病预防控制机构报告。当同时出现3例以上中毒患者
8、的急性职业中毒事件，需进行应急报告。（2）报告内容 急性职业中毒事件报告内容包括中毒事件发生单位的名称及其地址、中毒事件发生的地点、时间、可能引起中毒的毒物及其数量、中毒的主要临床表现、接触人员及数量、中毒人数及死亡人数、,事件发生时的气象情况、以及中毒事件处理情况等内容，还包括报告单位、报告人及其联系方式等。（3） 接报和预警 疾病预防控制机构接到责任报告单位的报告后，根据情况发出不同级别预警信号。发生急性中毒3人以下的，应发出黄色预警；发生急性中毒4-9人的，应发出橙色预警；发生急性中毒10人以上或有死亡病例报告的，应发出红色预警,5.中毒事件的调查和处理,5.1现场处置人员的个体防护所有
9、中毒现场工作的人员都应根据不同气体、不同浓度采取相应的防护措施。防护服的选用原则应依据泄露化学物的种类、浓度、存在方式及环境条件等综合考虑。对存在腐蚀性气态物质（蒸汽、粉尘、烟雾等）的现场，防护服应耐腐蚀、隔离效率高、具有一定的防水性，衣裤联体，袖口和裤脚口应有较好的密合性。临床急救人员可按C级防护要求（适用于低浓度污染环境或现场支持作业区域）配备个体防护装置。在治疗已脱离污染环境的受害者时，即使受害者所携带的毒物量不足以造成威胁，急救人员的个体防护装置也应符合C级防护要求，现场救援应保持2人以上。（见附录2）,5.2现场调查的内容（1）人员的准备：各级疾病预防控制机构、卫生监督机构等有关人员
10、配合安全生产监督部门进行现场调查。（2）中毒概况调查: 调查人员到达中毒现场后，应先了解中毒事件的概况，包括事件发生的时间、地点、具体情形、中毒人数、诱因或相关因素、处理经过、现况等。就事件现场控制措施、中毒患者人数统计、检伤及急救处理、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等向现场指挥人员提出建议。（3）现场勘察: 勘察内容包括现场环境状况，自然通风排毒措施的情况，生产工艺流程及相关资料等。有现场时尽早对空气中毒物浓度进行检测，并采集样品留实验室分析。如果中毒现场已经遭到破坏，有时也可事后模拟现场进行检测作为参考。（4）中毒事件相关人员的调查: 调查现场中毒者及其他相关人员，了解中毒事
11、件发生经过，中毒人员接触毒物时间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种，中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料（事件发生过程、抢救经过、实验室检查结果等）。必要时可采集患者血或尿样进行相关检测。,（5）对现场调查的资料作好记录: 记录好后请受调查的人员签字，并进行现场拍照、录音等。5.3中毒事件的确认标准（1） 所有中毒患者均有共同毒物接触史； （2） 中毒患者出现呼吸系统损害为主的临床表现；（3） 毒物样品在国家认定的实验室中检出后确定为某种刺激性气体。 三项均符合可确认刺激性气体中毒事件。5.4提出现场控制措施的建议（1）职业性中毒的现场控制措施主
12、要有 切断火源、气源，停止导致危害事故的作业；控制事故现场，撤离现场无关人员，设置隔离区；强力通风；禁止缺乏有效防护的人员进入现场；封存导致危害事故的生产原材料、设备和工具等。（2）建议所有直接接触者（包括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行至少24小时医学观察。,6.中毒样品的采集与检测,6.1采集样品的选择 必须首先了解事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，采集时应注意选择合适的采样点，同时选择合适的采样容器和采样工具。6.2样品的采集、保存和运输在采样点，将一只装有5.0ml 吸收液的大型气泡吸收管，以500ml/min 流量采集10min 空气样品。采样后，封闭吸收管
13、的进出气口，置清洁容器内运输和保存。样品应在48h 内测定。,6.3现场快速检测方法 是中毒事件中初步筛选毒物类别的常用手段。准确、便捷的现场快速测定是进行现场应急处理的重要依据，同时为进一步实验室确定毒物类别指明方向。6.4实验室检测方法 气相色谱法 分光光度法,7.卫生学评价,急性刺激性气体中毒事件现场卫生学评价-发生职业性急性刺激性气体中毒事件的生产企业，要求确定发生急性中毒的原因，按照中华人民共和国职业病防治法的有关规定采取了有效的改进、防护措施；经过卫生监督机构和（或）疾病预防控制机构检测和卫生学评价，生产现场空气浓度符合职业卫生标准，确保作业人员职业安全前提下，方可重新恢复生产。,谢谢,
