1、信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用 。 郴州市房产管理局 房屋抵押权 设立 登记申请书 申请人 抵 押 人 名称 证件 号码 联系方式 代理人 抵押 权人 名称 代理人 债务人 名称 证件号码 申请内容 登记类别（ ） 因 ，申请 一般抵押权 最高额抵押权 房屋座落 所有权证号 担保范围 (房号 ) 被担保债权数额 (最高债权数额 ) 债务履行期 (债权确定期间 ) 其 它需要说明的情况 就登记机关询问的下列问题， 请申请人用“是”或“否”据实回答，必要时应进一步明确。 询 问 内 容 1、申请事项是否为申请人的真实意思表示？ 抵押人 抵押权人 2、该房屋
2、是否有共有人 ? 抵押人 共有人名称 3、该房屋是否属于公告 征收 范围？ 抵押人 4、该房占地范围 内 土地 使用权 是否已抵押？ 抵押人 其它事项： 询问人 询问时间 申请人承诺以上 填写 的 申请信息 和 提交的申请登记 资 料原件及复印件真实、合法、有效 。 签字 (盖章 )均为本人 (单位 )亲 自 签写 (加盖 )。 如有不实，申请人承担一切法律责任 。 抵押人 及共有人 (签章 )： 抵押权人 (签章 )： 法定代表人 /负责人 ： 法定代表人 /负责人 ： 代理人： 代理人： 申请日期： 年 月 日 信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用 。 郴州市房产管理局 授 权 委 托 书 委 托 人 名 称 证件号码 法定代表人 联系电话 受 托 人 姓 名 身份证号码 联系电话 身份证明复印件正面 （粘贴处） 身份证明复印件反面 （粘贴处） 委托确认事项 我单位特委托上列同志前来办理房屋所有权证号为 ，房屋座落位于： 的房屋抵押权登记手续，委托事项为办理抵押权登记等一切与之相关的事宜，委托期限为将上述手续办妥之日止，该同志在授权范围内的所有代理行为我单位都予以承认，并承担由此引起的法律后果。 委托 单位 (盖 章 )： 法定代表人 /负责人 (签名或盖章 )： 年 月 日
