1、中心静脉导管的护理,ICU常见导管,胃管导尿管气管插管/气切套管中心静脉导管CVC、PICC胃肠造瘘管（PEG、PEJ）动脉留置针（监测ABP）胸腔闭式引流管腹部各种引流管脑部引流管,管道的护理的一般原则,妥善固定保持通畅防止感染严密观察准确记录保持置管的功能,2019/7/12,4,中心静脉置管,适应症禁忌症置管方法中心静脉置管分类穿刺置管途径置管物品准备置管注意事项中心静脉穿刺置管后的观察与护理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,2019/7/12,5,适应症,需长期静脉营养输入血管活性药物输入高渗溶液或强酸强碱药物 需要短期血滤或血透 经静脉放置心脏起搏器者可能出现血流动力学变化的大手术需
2、定期监测中心静脉压,2019/7/12,6,禁忌症,相对禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者注：没有绝对的禁忌症Because CVC may be lifesaving, there are no absolute contraindications. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5,2019/7/12,7,中心静脉置管分类,根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。,201
3、9/7/12,8,中心静脉置管分类,输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。适用于长期中心静脉输液。,中心静脉导管CVC及PICC,CVC 定义：经皮直接自颈内、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。常用静脉：颈内、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：714天,PICC定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3，即右心耳处X线片最佳位置：前34肋
4、，后68肋常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供长期静脉输液7天1年,2019/7/12,11,CVC置管方法,钢丝导入法（改良的Seldinger穿刺技术）将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：1 采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，2 将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；3 穿刺处皮肤切开少许，4 将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，5 退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，6 送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。,2019/7/12,12,改良的Seldinger穿刺技术,2019/7/12,13,CVC常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 上路 下路颈内静脉 前路
5、 中路 后路股静脉,2019/7/12,14,解剖部位,2019/7/12,15,锁骨下静脉,体位平卧，最好取头低足高位 床脚抬高约1525度在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者,2019/7/12,16,颈内静脉,体位病人仰卧，头低位右肩部垫起头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,2019/7/12,17,股静脉,2019/7/12,18,股静脉,体位：平卧位，腿伸直稍外展注：每个部位置管前要清洁备皮,2019/7/12,19,三个部位的比较,三种置管方式各有利弊，选择时，具体情况具体分析 置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适
6、方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。,2019/7/12,20,三个部位的比较,有气管切开时不宜选颈内静脉需要监测CVP时不易用股静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；,2019/7/12,21,三个部位的比较,股静脉用于各种危重患者的抢救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及浅静脉穿
7、刺困难时抢救输液，易受腹压的影响，不适合CVP的监测，下肢血运障碍者不宜采用，有下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。,2019/7/12,22,物品准备,2019/7/12,23,物品准备,2019/7/12,24,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、
8、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。,2019/7/12,25,置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固
9、，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。,2019/7/12,26,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察敷料及输液管的更换,2019/7/12,27,滴速的观察,重力滴速可达80滴/min以上重力滴速很慢： 1) 检查管路 2）抽回血，确定置管位置,2019/7/12,28,敷料及输液管的更换,穿刺部位的敷料应每周更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。 1）操作手法应轻 2）穿刺部位皮肤应常规消毒 3）观察穿刺点 有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,2019/7
10、/12,29,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,与操作时误伤邻近的器官，组织有关与导管感染有关,2019/7/12,30,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,置管时 肺与胸膜损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 纵隔损伤留置期 静脉血栓形成 空气栓塞 折管 导管阻塞感染后,2019/7/12,31,置管时的并发症,肺与胸膜的损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加515min。,
11、2019/7/12,32,置管时的并发症,神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,2019/7/12,33,导管留置期并发症,静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。
12、 一旦确诊， 溶栓治疗此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,导管留置期并发症,空气栓塞 1）插管时2）在输液过程中由于液体滴空，输液管头脱落未及时发现3）在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉预防1）每日检查所有管道的连接是否牢固，避免液体空。 2）最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器3）拔管后应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期并发症,折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断，要妥善固定好导管。 导管阻塞
13、防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。,导管感染后败血症,导管败血症： 是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。,导管感染后败血症,导管败血症的发生率据文献报道为10%30%不等由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期
14、保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。,导管感染后败血症,导管败血症的病原菌常见为：1）金黄色葡萄球菌2）表皮葡萄球菌3）真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到 重视。,2019/7/12,39,导管感染后败血症,导管败血症的临床表现： 发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受液体治疗的患者出现不明原因的发热时：首先应考虑导管败血症的可能，立即停止液体的输入，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。,2019/7/12,40,导管感染后败血症,经上述步骤明确发热
15、系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复液体治疗。如发热系热源反应，一般更换溶液后，体温会很快下降。如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养。,中心静脉插管: 管腔冲洗,间断输液, 用药或取血后成人使用0.9%生理盐水10 ml冲洗各个管腔, 然后使用肝素(10 U/ml) 1 ml冲洗各个管腔至少每12小时重复进行管腔冲洗儿童使用0.9%生理盐水3 ml ( 4 kg)或1 ml ( 4 kg)冲洗各个管腔, 然后使用肝素(10 U/ml) 1 ml冲洗各个管腔至少每8小时重复进行
16、管腔冲洗,插管并发症: 导管阻塞,导管阻塞的原因血栓形成沉积物导管打折冲洗对于维持管腔通常非常重要若无法冲洗管腔, 应检查导管是否阻塞若未发现阻塞迹象并无法进行冲洗, 应注意患者是否出现静脉阻塞, 颈静脉充盈或手臂肿胀的表现,PRACTICE PEARL不要用力冲洗导管!,导管部分阻塞的处理: rtPA,导管部分阻塞的原因纤维素鞘形成小的凝血块导管可冲洗, 但无法回抽血液如果回抽时注射器内无回血改变患者体位(如抬高上臂)深呼吸无效时应通知医生,PICC换药准备用物,准备用物,铺置无菌巾,75%酒精消毒,碘伏消毒,再次用75%酒精消毒,消毒后待干,粘贴敷料,固定导管,固定导管,固定导管,更换可来福接头,消毒,准备生理盐水（20ML注射器）,抽吸回血,脉冲式封管,抽吸肝素盐水,封管,记录,测量臂围,测量臂围,导管护理的十字方针,固定通畅无菌观察记录,Thank You,
