1、第24章 抗慢性充血性心力衰竭药（drugs for treantment of chronic or congestive heart failure, CHF）,王晓芹 讲师药学院药理教研室,教学目的与要求,据WHO世界卫生统计年报，全世界40岁以上的人群的死亡病例中：男性：心血管病居第一位，恶性肿瘤居第二位;女性：心血管病在某些国家居第一位，某些国家居第二位.,心血管病为 “第一杀手”的原因是什么？,心血管病是导致人类死亡的“第一杀手”,细数曾发生过心衰的明星,三笑星心衰去世 -忆候耀文、马季、高秀敏,最后的演出,对人民艺术家的思念请观看视频的片头5min,足坛猝死惨剧，心衰罪魁祸首！,
2、倒地瞬间，惨不忍睹！下一个走的又是谁？,心衰-离我们有多远？,为唤起公众对心血管疾病及其危险因素（肥胖、高血压、缺乏运动、营养失衡、吸烟等）的关注，世界心脏联盟（World Heart Federation）将每年9月的最后一个星期日定为世界心脏日。,震撼和医者责任,心衰定义,慢性/充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure, CHF），简称心衰，是由多种病因引起的心脏疾病/心功能受损的终末阶段，临床上又称超负荷心肌病。特征：心室肌收缩和/或舒张功能受损，表现：动脉系统供血不足，静脉系统血液淤积（充血）。,Heart failure is one o
3、f the most destructive diseases in terms of its morbidity, hospitalization rate and mortality. It occurs when the heart is no longer able to pump adequate blood to meet the need of tissues.,Characteristics: neurohormonal activation and cardiac remodeling.,如何选用药物治疗心衰?,CHF的治疗新观念（1）曾被视为禁忌的受体阻断药，现成为CHF标
4、准治疗药之一； （2）曾被视为标准药物的强心苷类并不降低病死率，治疗CHF适应症较前减少。,20世纪50年代前：强心苷类（地高辛等） 20世纪50年代后：利尿药（噻嗪类等） 20世纪80年代： RAS系统抑制药（卡托普利、 氯沙坦等） 20世纪90年代： -受体阻断药（卡维地洛等）,心-心模式,心-神经体液模式,心-肾模式,CHF的病生机制,CHF的病生机制 CHF药物的作用环节,强心苷类,利尿剂,RAS抑制药,受体阻滞剂,心衰( )标准治疗药物,受体阻断药(拉贝洛尔等） RAS阻断药（ACEI：AT1受体阻断剂） 利尿剂 （醛固酮拮抗剂螺内酯） 强心苷类（如地高辛）,？！,传统观念：受体阻断
5、药具有负性肌力作用（血 压 心率 输出量充盈压）禁用于CHF。新观念：受体阻断药在CHF治疗中的重要意义。,受体阻断药,Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years,（心跳慢3次，寿命多3年）,受体阻断药与心率关系,最大耐受量以清醒静息时心率55次/分,心衰患者机体内的肾上腺素能系统大多成激活状态，肾上腺素水平明显增高，且与心衰程度成正相关。,治疗心衰的基础,药理作用与机制抗交感神经作用；上调1受体；阻断突触前膜2受体，抑制NA释放；阻断1受体，扩张血管，抑制心肌重构； 抗氧化、抗炎作用。,各种原因导致的CHF，但疗
6、效最好的是扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF患者。,临床应用,不良反应 血压降低心动过缓和心脏传导阻滞诱发或加剧支气管哮喘, 阻断药疗效时间曲线,0,临床获益,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月, 阻断药,心排血量,肾血流量,钠潴留,心衰恶化, 阻断药疗效早期出现临床恶化的原因,观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药，作为基础治疗措施。,注意事项,心衰时，肾血流量，肾素、血管紧张素水平，RAS被激活致水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力心衰加重,RA
7、S系统阻断药,治疗心衰基础,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1-R,+,血管收缩促CA释放促醛固酮释放细胞增殖,ACE,ACE抑制药(ACEI),AT1-R阻断药,肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断药药理作用与作用机制,外周阻力增加,水钠潴留,心肌增殖、肥厚,提高交感兴奋性,缓激肽,降解产物,NO、PGI2,扩张血管,(1)血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）,代表药：卡托普利(captopril）,药理作用,抑制ACE，明显减少血液循环和局部组织中的Ang量；增加缓激肽含量；抑制心肌重构，阻止Ang、N
8、A、醛固酮的促生长作用，并增强缓激肽抑制心肌重构的作用。,所有心衰均应使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受无限期终生用药可使心衰患者的死亡率降低24%。,临床应用,不良反应低血压高血钾肾功能恶化,(2)AT1-R阻断药（ARB）,代表药：氯沙坦（losartan）,药理作用,阻断AT1-R，抑制RAS;逆转心肌肥厚;降血压。,不能耐受ACEI的患者。对受体阻断药有禁忌时，可与ACEI合用。,临床应用,不良反应低血压高血钾肾功能恶化,利尿药,代表药：中效利尿药：噻嗪类高效利尿药：呋塞米醛固酮拮抗药：螺内酯,在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿药可减轻水肿，降低前负荷，改善心功能
9、。,治疗心衰的基础,药理作用促进钠、水排出，减少血容量，减轻心脏前负荷。促进Na+排出，减少Na+-Ca2+交换，使血管壁张力 下降，外周阻力下降，降低心脏的后负荷。,临床应用轻度CHF中效能利尿药：噻嗪类严重CHF高效能利尿药：呋塞米CHF伴高醛固酮症醛固酮拮抗药：螺内酯,不良反应低血钾、低血镁、低血钠糖代谢紊乱高血脂症激活肾素血管紧张素系统（RAS）系统,强心苷类药（Cardiac glycosides),代表药：地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷C（cedilanide，西地兰）毒毛花苷K （strophanthin K）,地高辛,特点：正性肌力作用，加强心肌
10、收缩力 缺点：没有正性松弛作用，不能纠正心 衰时的舒张功能障碍。,药理作用与机制对心脏的作用:加强心肌收缩力（正性肌力作用）、 减慢心率（负性频率作用）对神经内分泌的影响对血管的作用对肾脏的作用,H1,H2,H3,H4,H5,H6,H7,H8,COOH,HN2,P,Na+,强心苷类,Na+-K+-ATP酶亚单位的结合结构与功能示意图,ATP及同系物结合,K+,X,X,正性肌力的主要特点：1.增加心肌供血和回心血量；2.增加心输出量，降低心肌耗氧量。,强心苷类,强心苷类作用机制示意图,伴有房颤、心室率较快的CHF疗效良好；贫血、甲亢所致CHF疗效较差；肺原性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF疗效
11、较差；缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄无效或有害!,亲爱的同学们：你们想起了什么？,临床应用,Na+-K+-ATP 酶的活性抑制率30%，出现毒性反应；Na+-K+-ATP 酶的活性抑制率过60-80%，产生明显的毒性反应 。,不良反应胃肠道反应中枢神经系统反应心脏反应：快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓,再来看前面病案( )答案你想到了吗？（1）治疗失败原因？ -正性肌力药地高辛没有缓解舒张功能障碍,对重度二尖瓣狭窄无效或有害。（2）目前针对该病的治疗原则？-治疗新观念 应用 受体阻断药 利尿药 RAS抑制药,改善心衰的病生基础，降低死亡率,Beta adrenoceptor block
12、ers,Diuretics, ACEI and Angiotensin receptor antago-nists are standared agents used in con-gestive heart failure now. These agents benefit the patients thr-ough the effect in ameliorating ventri-cular diastolic function and efficacy in reducing ventricular preload.,Summary,Cardiac glycosides are cla
13、ssical positive inotropic agents . But they cannot relieve diastolic function in congestive heart failure. So,the indications of Cardiac glycosides are less than ever.,Summary,1.How are agents used in CHF?Describe the mechanism of them.2.Why the indications of Cardiac glycosides are less than ever?,
14、孜孜不倦,Questions,练习题在线检测,第二课堂视频,健康的心快乐的生活,Thanks for your attention！,CHF：“超负荷工作的骡马”特征：心室肌收缩和/或舒张功能受损下一步：累死,阻断药：负性肌力、负性心率、 降低交感神经活性、 阻断肾上腺素能系统；缓解心衰时的舒张功能障碍，让心脏充分休息,为CHF标准治疗之一,RAS系统阻断药：减轻前负荷，缓解心衰 利尿药：减轻前负荷，缓解心衰,为CHF标准治疗之一,强心苷类：正性肌力作用，加强心肌收缩力 缺点：没有正性松弛作用， 不能纠正心衰时的舒张功能障碍， 心脏得不到足够的休息而衰竭死亡。对重度二尖瓣狭窄的CHF无效或有害。,不能降低CHF患者死亡率，适应症较前减少,
